三、急性心力衰竭
急性心力衰竭（acute heart failure）是指急性发作或加重的心功能异常所致心肌收缩力降低、心脏负荷加重，导致急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性心力衰竭可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病。急性心力衰竭常危及生命，是心血管内科的急危重症，须进行紧急治疗。
（一）病因和诱因
（1）各种原因引起心脏在短时间内出现心排血量急剧下降，常见病因如下：
①急性弥漫性心肌损害：如大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、围生期心肌病。
②急性血流排出障碍：如严重的瓣膜狭窄、流出道梗阻、房室瓣口的浮动性血栓或黏液瘤、大动脉或大分支栓塞引起心脏后负荷突然加重。
③急性心脏容量负荷加重：如各种原因引起的急性瓣膜关闭不全、间隔穿孔、主动脉瘤破裂入心腔、输液过多过快引起心脏前负荷骤然增加。
④急性心室舒张受限：如急性心包积液或积血、严重心律失常等引起心室充盈急剧受限。
（2）常见诱因：慢性心力衰竭治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、心肌缺血、酗酒、嗜铬细胞瘤等。
（二）临床表现与诊断
1.临床表现
（1）突发严重呼吸困难：呼吸频率可达30～50次/min，常为端坐呼吸，且变化快，患者常伴有发绀、大汗、烦躁、恐惧甚至濒死感，常咳出白色泡沫样痰，严重者可从口、鼻腔内涌出大量粉色泡沫样痰。检查可见心率增快、脉搏浅快。双肺可闻及广泛水泡音和哮鸣音。心尖可闻及舒张期奔马律。
（2）心源性休克：持续性低血压，收缩压≤90mmHg持续30min以上，PCWP≥18mmHg，Cl≤2.2L/（min·m2），伴组织低灌注状态，如皮肤湿冷、苍白、发绀，尿量减少，意识障碍。
2.辅助检查
（1）胸部X线片：早期间质水肿，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增生；肺水肿时可见蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫大片阴影。X线片可评估心脏基础疾病、心脏大小、肺淤血情况。
（2）心电图：心电图对心力衰竭的诊断没有直接帮助，但能筛查基础心脏病及心脏受损情况，评估心脏负荷。
（3）血液学检查
①血气分析：对重症患者十分重要，可全面了解患者氧合、酸碱平衡、肺通气情况，进而指导治疗。
②BNP：心力衰竭引起的呼吸困难常有BNP的增高，对急性呼吸困难的鉴别诊断有帮助。
（4）超声心动图：对诊断、鉴别诊断意义重大，同时有助于心力衰竭分型及心功能的评价。
（三）分 级
（1）Killip分级：主要用于评价急性心肌梗死和首次急性心力衰竭的患者心功能不全的严重程度。
Ⅰ级：无心力衰竭的临床症状与体征。
Ⅱ级：有心力衰竭的临床症状与体征，肺部湿啰音＜50%肺野，心脏第三心音奔马律。
Ⅲ级：严重的心力衰竭的临床症状与体征，肺部湿啰音＞50%肺野。
Ⅳ级：心源性休克（收缩压＜90mmHg）。
（2）Forrest分级：可用于急性心肌梗死患者或其他原因引起的急性心力衰竭。
Ⅰ级：无泵衰竭的临床症状与体征，心功能处于代偿状态。
Ⅱ级：有肺淤血的临床表现，如气急、肺部啰音、X线影像等变化，临床常见类型，早期可无临床表现。
Ⅲ级：末梢循环不良，可出现低血压、脉速、皮肤湿冷、少尿等。可见于右心室梗死、血容量不足。
Ⅳ级：为严重类型，同时出现肺淤血与周围灌注不足，见于大面积心肌梗死。
（3）临床严重程度分级：依据灌注情况和肺部啰音进行分级。
Ⅰ级（A组）：温暖、干燥。
Ⅱ级（B组）：温暖、湿润。
Ⅲ级（C组）：冷、干燥。
Ⅳ级（D组）：冷、湿。