九、心肌炎
心肌炎是由多种病因引起的心肌组织的炎性病变，病毒感染是主要原因。其病理改变主要包括心肌水肿、毛细血管渗漏、充血、细胞坏死及纤维化瘢痕形成等。心内膜活检是诊断心肌炎的“金标准”，但由于其有创性，难以在临床上广泛应用。依靠CMR多序列扫描以及高度的组织特异性能够无创性识别上述不同阶段的病理学改变，对心肌炎的早期诊断、早期治疗具有很高的价值。2006年，首次提出了心肌炎的CMR诊断标准，即路易斯湖标准。
（一）应用建议
CMR适用于可疑心肌炎的诊断，适用于类似急性冠状动脉综合征表现，但冠状动脉造影正常患者的病因学诊断，也适用于心肌炎预后的判断。
（二）CMR诊断
1.心肌水肿
心肌水肿在T2WI呈局部或弥漫性高信号，以三反转恢复自旋回波序列（T1RM）最为敏感。心肌弥漫性水肿时单纯肉眼很难识别，需要把心肌与骨骼肌 T2加权成像信号强度作对比，当T2加权成像信号强化比值≥2.0时有诊断意义。
2.毛细血管渗漏、充血
EGE可提示毛细血管渗漏、充血。局限性 ECE提示局灶性炎症，弥漫性ECE则需通过计算心肌早期钆强化率（EGEr）：心肌增强/骨骼肌增强，增强=（增强后信号强度-增强前信号强度）/增强前信号强度进行判断。EGEr≥4.0诊断急性心肌炎的灵敏度、特异度及准确度分别为80%、68%及74.5%。
3.心肌坏死和纤维瘢痕
LCE可以识别心肌坏死及纤维瘢痕。左心室侧壁心外膜下强化是心肌炎的特征性表现，其次为室间隔。心内膜下强化很少单独出现，可与缺血性心肌病相鉴别。
4.心包积液
32%～57%的心肌炎患者会出现心包积液，CMR可以准确评估心包积液的量、分布范围，以及是否具有血液动力学意义。
（三）随访与预后
有关CMR心肌炎病程随访尚缺乏大样本循证医学依据。CMR可通过评估上述改变监测疾病进展，并为临床决策提供参考依据。
总之，心肌病是心血管疾病中最为繁杂和棘手的问题之一，CMR在非缺血性心肌病中的价值越来越被重视，特别是LCE对心肌组织特征的识别更有助于临床鉴别诊断和预后评估，新技术如T2-mapping或ECV-mapping等不断发展，为未来可能的临床应用提供了新方向。目前，在国内CMR临床应用价值还未能充分发挥：首先，应用限于少数大的中心，普及不够；其次，研究多关注常见心肌病，对少见心肌病认知和关注不足；最后，尽管一些研究在国际上被初步认可，但还缺乏足够的话语权。传统的超声和CT等技术在临床应用已相对普及，而CMR兼具了技术的无创性和功能评估的准确性，平衡了诊断时的可靠性和鉴别时的全面性，显现了在预后和治疗指导方面的双重价值，迫切需要被更多的医疗机构和人员掌握和开展。希望通过本共识的制定和推广，能够推动国内心肌病CMR临床应用的规范化以及技术创新，从单中心、回顾性研究向多中心、大规模、前瞻性研究转变，最终将会使更多患者受益。