收缩功能不全性心力衰竭
慢性收缩性心力衰竭是一个以特异性症状（呼吸困难和疲乏）和体征（体液潴留）为特征的临床综合征。
（一）左心衰的临床表现
1.症状
（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰最早出现的临床表现。根据病情进展可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、静息呼吸困难、急性肺水肿呼吸困难。
劳力性呼吸困难表现为原来可以耐受的体力活动下即出现呼吸困难，尤其是短暂休息后仍感觉喘不上气来。此种呼吸困难随病情加重感觉愈发明显，表现为活动耐力的逐渐下降。
端坐呼吸表现为患者不能平卧，需高枕卧位、半卧位或者坐位才可以缓解或解除呼吸困难，这时患者可能已经发生严重的肺水肿。
夜间阵发性呼吸困难是左心衰的典型临床表现。呼吸困难常在夜间突然出现，因憋闷、气难喘而突然惊醒、被迫坐起，可伴随阵咳、闻及哮鸣音、咳泡沫样痰，又称之为心源性哮喘。阵发性呼吸困难的发生机制可能与下列因素有关：①回心血量增多。②卧位时膈肌太高。③睡眠时左心室的交感神经兴奋性降低。④夜间呼吸中枢受抑制。
（2）体力下降：体力下降是常见的表现，但并不是所有体力下降都因呼吸困难所致。心脏对运动的反应差，相对心肌缺血、心脏自身的损害限制了心脏收缩，除此之外，贫血、外周血管反应减弱、代谢障碍、骨骼肌萎缩均可影响患者体力。
（3）疲乏无力：心排血量下降，骨骼肌缺血引起，也不排除药物治疗所致，如利尿剂、β受体阻滞剂。
（4）夜尿增多与少尿：可能与心力衰竭时血液再分布、肾缺血相关。
2.体征
两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏扩大、左心室增大主要见于收缩功能异常性心力衰竭，但并非特异性。心脏听诊可闻及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉第二心音亢进、舒张期S3或S4奔马律。
（二）右心衰的临床表现
右心衰多出现于左心衰之后，故临床上常常是两种心力衰竭的表现同时存在，以某种心力衰竭的表现为主。单纯右心衰多由急性或慢性肺心病引起。
1.症状
主要与体循环淤血有关，如肾淤血所致少尿、夜尿；消化道淤血引起的食欲减退、恶心、腹胀等；肝淤血产生的上腹胀、黄疸、心源性肝硬化的相关表现。 体循环淤血可导致头昏、末梢发绀、下垂部位水肿。严重的右心衰也可能出现呼吸困难。
2.体征
（1）心脏扩大：右心衰扩大为主者可见心前区抬举样搏动，有时可闻及源自右心衰的舒张期奔马律，扩张的右心室常可闻及三尖瓣反流性杂音；合并肺动脉高压时，可闻及肺动脉瓣区收缩期杂音、第二心音亢进或分裂。
（2）体静脉压力增高：颈静脉充盈与否是观察静脉压力较为便捷且准确的方法。右心衰较严重时还可以看到Kussmaul征，即吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张。
（3）肝淤血：肝淤血常发生在外周水肿之前、右心衰竭治疗后，几小时之后肝淤血肿大仍可持续存在。
（4）肝颈静脉反流征：在右心功能不全的患者，按压其右上腹部肿大的肝脏时，颈静脉充盈更为明显，称为“肝颈静脉反流征阳性”，是右心功能不全的重要征象之一。
（5）胸腔积液和腹水：胸膜静脉不仅可回流至体静脉，也可回流至肺静脉，因此，不论哪个静脉系统压力增高均可引起胸腔积液。腹水常见于慢性心力衰竭，因静脉压力长期升高所致。
（6）身体低垂部位水肿：下肢水肿多在颈静脉充盈、淤血性肝大症状之后出现。
（7）心包积液：心包积液较为常见，积液量通常不多，因常被心力衰竭的症状掩盖，故多在超声心电图检查时发现。
（三）心功能分级、分期
（1）心功能分级：通常使用美国纽约心脏病协会（NYHA）提出的心功能分级方法。NYHA分级适用于慢性心力衰竭患者，根据患者临床症状分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状。
（2）心力衰竭的分期：目前，仍沿用2001年美国成人慢性心力衰竭诊疗指南提出的分级方法。A期：即“前心衰阶段”，有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者，有应用心脏毒性药物、酗酒、风湿热病、心肌病家族等病史；B期： “前临床心力衰竭阶段”，已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如有左心室肥厚或纤维化、左心室扩大或收缩力降低者，没有症状的瓣膜性心脏病患者，有心肌梗死病史者；C期： “临床心力衰竭阶段”，有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难或乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者；D期： “难治性终末期心力衰竭阶段”，已经应用效果最强的药物治疗和休息时症状严重，需要特殊治疗措施，如机械循环支持、持续的正性肌力药治疗、心脏移植或临终关怀的终末期心力衰竭。
（四）心力衰竭的辅助检查
1.实验室检查
（1）脑利钠肽：脑利钠肽（BNP）及其代谢的N末端片段——N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）浓度与左心室舒张末压升高、左心室射血分数（LVEF）降低，以及心功能NYHA分级增高密切相关，对心力衰竭有很高的诊断价值。2007年，中国慢性心力衰竭指南推荐将血BNP水平用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难。BNP＜100ng/L时不支持心力衰竭诊断；BNP＞400ng/L时应考虑心力衰竭诊断；在100～400ng/L还应考虑其他原因。BNP和NT-proBNP水平的升高只是在诊断不明时为可疑心力衰竭的诊断或考虑心力衰竭的诊断提供依据，但并不能只应用BNP来确定或排除心力衰竭的诊断。引起BNP升高的原因很多，除心力衰竭外，还应综合考虑以下因素：①年龄及性别。BNP水平随年龄增长而升高，同一年龄段女性的BNP水平高于男性。②肥胖者BNP水平较低，故肥胖者心力衰竭时BNP会出现假阴性。③肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等导致右心室功能障碍时，可导致BNP升高。④肾功能不全时因心房压及主动脉压较高、心室重量增加，所以BNP可能出现“假性”升高。
（2）肌钙蛋白：严重心衰或心衰失代偿期、败血症患者的肌钙蛋白可有轻微升高。肌钙蛋白升高同时伴有利钠肽升高，同时也是心衰预后的预测因子。
（3）常规检查：监测血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、尿常规。另外，还需筛查是否是甲亢或甲减导致的心力衰竭。
2.心电图
判断心力衰竭的病因是否由缺血性心肌病或心律失常所致。
3.影像学检查
（1）超声心动图：是心力衰竭诊断最主要的辅助检查，用于心室收缩和舒张功能的评估。
①收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF），正常左室射血分数（LVEF）＞50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）＞40%。
②舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A≥1.2。
（2）胸部X线：作为心衰的辅助检查，常提示为肺淤血。
（3）其他检查：核素显像、心脏CT、心脏MRI、运动试验。
4.有创性血流动力学监测
采用右心漂浮导管检查评估心指数CI及毛细血管楔压PCWP，正常时CI＞2.5L/（min·m2），PCWP＜12mmHg。
（五）诊 断
（1）无症状性心力衰竭：又称为无症状性左心室功能障碍，是患者有左心室功能异常的证据，如LVEF低于40%，但无明显临床表现，相当于ACC/AHA心力衰竭分期中的B期。其中，大部分患者为心肌梗死后出现无症状性心力衰竭，这些患者表面上病情稳定，但心室重构持续进行，无症状状态终将被打破，进而发生心力衰竭。但也有部分患者长期处于这个阶段而不发生心力衰竭。
系列超声心电图检查可发现高危患者收缩功能和心室形态的变化。BNP可作为排除性筛查。
（2）有症状的心力衰竭诊断要点：临床心力衰竭的诊断主要依据以下3点：①原有心血管病病史。②有心力衰竭的临床表现。③必要的辅助检查阳性结果。