心律失常的治疗
缓解或消除心律失常的相关症状，及时纠正心律失常引起的血流动力学异常是心律失常治疗的主要目的。在临床治疗中，需要首先判断心律失常的轻重，是否危及生命，如果是恶性心律失常需要立即进行处理，避免猝死的发生。如果患者无器质性心脏病，出现功能性的室性期前收缩，可以暂时不需要处理，继续观察；患者具有器质性心脏病如急性心肌梗死时，出现室性期前收缩，就需要积极进行干预，及时进行处理。根据患者病情的轻重选择适当的治疗策略是非常关键的。患者出现急性心律失常在对症治疗的同时，需要及时治疗原发病，寻找心律失常的病因，纠正诱因，如甲状腺激素分泌紊乱、电解质紊乱、贫血、肺部感染、急性脑卒中等。
1.心律失常的药物治疗
临床常用的抗心律失常药物分类是 Vaughan Williams 分类法，主要包括 4 类：Ⅰ类药阻断快速钠通道，包括Ⅰ a、 Ⅰb、 Ⅰc三个亚类。 Ⅰ a 类常见药物有丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁等。奎尼丁曾经是常用的抗心律失常的药物，在20世纪 70 年代Ⅲ 类药物胺碘酮广泛应用以前，奎尼丁是主要用于转复心房纤颤的药物，其电生理作用机制及临床毒副作用积累的资料也比较多。奎尼丁的主要电生理作用机制是抑制心肌细胞膜钠内流（INa），减缓 0 相上升的速度。同时抑制2相、3相钾外流（IKr、IKs），使其动作电位时限延长。其对心电图的作用是使室内传导变缓（QRS 波延长），不应期延长（Q-T间期延长）。奎尼丁可以产生两种毒副作用，其中一种与剂量的多少有相关性，如果每日口服奎尼丁达到 3g以上时，可能就会产生增宽的QRS波，有时可达 50% 以上。奎尼丁停药的指征为明显的窦性心动过缓及房室传导阻滞；另一种毒副作用与剂量无相关性，如每日口服奎尼丁0.2～2.0g时，有2%～4%的患者中出现室性期前收缩、尖端扭转性室性心动过速，甚至心室颤动、死亡。目前，主要认为是由于奎尼丁延长了心室肌的复极时间（常有Q-T间期明显延长），增加了心肌各部分复极的离散度，同时对于早期后除极EAD具有触发作用。 Ⅰb类为钠离子拮抗剂，常用药物是利多卡因、美西律、苯妥英钠等。 Ⅰ c类常见的药物有恩卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪等。Ⅱ类是β受体阻滞剂，包括美托洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔。Ⅲ类药阻断钾通道与延长复极，主要的药物有胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔等，临床常用胺碘酮。Ⅲ类药物中索他洛尔及胺碘酮最主要的电生理作用是阻滞2相、3相钾离子外流（Ⅰ Kr、Ⅰ Ks）而致动作电位时限延长。胺碘酮还具有减慢0相上升速度，非竞争性阻滞α受体及β受体，阻滞慢反应细胞钙内流的作用。
胺碘酮是以Ⅲ类药物作用为主，并且还具备Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物作用的广谱抗心律失常药物。目前胺碘酮临床上已经广泛用于转复心房纤颤，防止反复发作，以及终止室性心动过速。索他洛尔也可以用于转复心房纤颤，两种药物在使用时具有降低窦性心律以及延长Q-T间期的作用。如果心动过缓，或同时存在低钾血症的患者，则也能出现尖端扭转性心动过速。Ⅳ类药阻断慢钙通道，包括维拉帕米、地尔硫卓。最近，有研究对抗心律失常药物进行了现代分类，研究者在继承了 Vaughan Williams 分类的框架，对经典的四类药物分类进行了拓展，同时增加了与异常心率（0类）、机械牵张（Ⅴ类）、细胞间通信（Ⅵ类）以及上游靶点相关的药物（Ⅶ类）四个新类别，并系统阐述了每一类药物的靶点、电生理学基础及其可能药理。
几乎所有临床上抗心律失常药物（anti-arrhythmia drugs，AAD）均可导致不同程度的心律失常，这种因 ADD 所引起的心律失常统称为致心律失常作用（proarrthymia）。长期以来，治疗心律失常的基石就是抗心律失常药物的应用。抗心律失常药物的使用是控制心律失常的主要方法，是迄今为止临床上最为方便，不可或缺的治疗手段。但是，心律失常抑制试验（CAST）结果的发表在临床上引起了十分巨大的轰动，其研究结果表明，使用Ⅰ类抗心律失常药物治疗心肌梗死患者的室性期前收缩和非持续性室速，非但不能改善患者的预后，反而增加了病死率。这就使得抗心律失常药物的致心律失常以及负性变力、脏器毒性作用等在临床实践中越来越得到重视。由此可见，对于心律失常患者进行药物治疗之前，需要权衡利弊，评估获益与风险比。有相关研究显示，ADD 在治疗心律失常的同时增加了患者的病死率。因此，在使用抗心律失常药物时要兼顾有效性和安全性，在治疗过程中要注意基础心脏病的治疗，并纠正心律失常的病因和诱因，同时要掌握抗心律失常药物的适应证及不良反应。
2.心律失常的非药物治疗
心律失常的非药物治疗主要包括心脏起搏器植入、心律转复除颤器植入（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、外科手术治疗，以及导管射频消融术（RFCA）等。
当药物治疗不能使心律失常得到有效控制及复律时，电复律是一种可以选择的治疗手段。电复律的作用机制是使用高能脉冲使心肌在瞬间同时除极，从而中断折返激动，抑制异位兴奋灶，使快速心律失常转复为窦性心律的方法。电复律适用的指征为心室扑动和心室颤动、室性心动过速等伴随血流动力学障碍的心律失常、快速心房颤动等伴显著血流动力学改变的室上性心律失常使用药物或其他方法治疗无效时。电复律的时机和产生心律失常的病因是转复是否成功的决定因素。
植入心脏起搏器主要是通过发放电脉冲刺激心脏，使心脏产生激动和收缩。最初的起搏器主要用于缓慢心律失常，目前新型起搏器如抗心房颤动起搏器、抗心动过速起搏器等已应用于临床。植入型心律转复除颤器（ICD由 Mirowski 最早设计）能在十几秒内自动识别心室颤动、室速并释放电击能量除颤，使心律恢复至正常窦性心律。目前，ICD的疗效得到了多项研究验证。据文献报道，ICD可以有效提高心室颤动 / 室速患者的预后及生存率，是目前治疗心源性猝死的最佳方法。然而，目前我国ICD的应用范围还较为局限。据统计，我国每年ICD使用量不足300台，且其中绝大部分为预防心源性猝死。此外，ICD为介入性治疗价格昂贵，其应用技术和随访流程较为复杂，这些都限制了ICD在我国的应用。
导管消融也称射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA），是目前应用最为广泛的心律失常治疗方法，其主要原理为通过置入到心腔内的电极导管，应用激光、射频电流、冷冻、超声等，使病灶局部心肌损坏或坏死，从而根治心律失常。导管消融已被作为一线治疗方法来根治大多数室上性或室性心动过速。已用于临床或正在进行临床试验的经导管消融，其适应证包括心房颤动、器质性室性心动过速、心室颤动等。
外科手术不仅与射频消融等治疗措施相互补充，并且对于心房颤动、室性心动过速等一些难治性心律失常也有很好的治疗效果。因此，外科手术也是治疗快速心律失常的另一重要的治疗手段。自1968年Cobb首先通过外科手术根治了预激综合征后，手术适应人群已扩展至心房颤动、心肌梗死后室性心动过速、室上性心律失常等心律失常的患者。
心律失常的频繁发生严重影响人类的健康及生活质量，并且是临床上的常见病症。当今国人对心律失常缺乏正确的认知，一方面，有患者对心律失常采取过度治疗；另一方面，有患者未足够重视心律失常进而引发严重并发症，甚至造成猝死的发生。目前，我国存在的心律失常预防和诊治的主要问题为“不认识、不重视、不治疗”。因此，了解心律失常的病因、诱因、类型、发病特点及治疗尤为重要，可以及早预防恶性心律失常的发生，达到降低心血管事件的目的，减少心源性猝死的发生。
参考文献：
[1]张琴，李汉才.3494例院前死亡患者流行病学分析[J].中国医药导刊，2013（1）：22-23.
[2]申风娟.302例老年人心律失常特点及危险因素分析[D].长春：吉林大学，2016.
[3]陈仁辉，李永宏.心脏传导系统异常所致猝死的研究进展[J].皖南医学院学报，2004，23（3）：219-221.
[4]姚青松，宋一璇，祝家镇，等.肥厚性心肌病心传导系统病理学观察 [J].中华心血管病杂志，1996，24（2）：64-66.
[5]Meszaros J,Khananshvili D,Hart G.Mechanisms underlyingdelayed afterdepolarizations in hypertrophied left ventricular myocytes of rats[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2001,281(2):903-914.
[6]Burckhardt D.Diltiazem in ischemia-induced and reperfusion arrhythmias[J].J Cardiovasc Pharmacol,1990,16:36-39.
[7]Vaughan Williams EM.Classification of antidysrhythmic drugs [J].Pharmacol Ther B,1975,1(1):115-138.
[8]Harrison DC.Antiarrhythmic drug classification:new science and practical applications[J].AmJ Cardiol,1985,56(1):185-187.
[9]Lei M,Wu L,Terrar DA,et al.Modernized classification ofcardiac antiarrhythmic drugs[J].Circulation,2018,138(17):1879-1896.
[10]Capel RA,Herring N,Kalla M,et al.Hydroxychloroquine reduces heart rate by modulating the hyperpolarization -acti- vated current If:Novel electrophysiological insights and therapeutic potential [J].Heart Rhythm,2015,12(10):2186-2194.
[11]Petite SE,Bishop BM,Mauro VF.Role of the funny cur- rent inhibitor ivabradine in cardiac pharmacotherapy:a sys- tematic review [J].AmJ Ther,2018,25(2):e247-e266.
[12]Macri V,Accili EA.Structural elements of instantaneous and slow gating in hyperpolarization-activated cyclic nucleo-tide-gated channels [J].J Biol Chem,2004,279(16):16832-16846.
[13]Hidalgo FJ,Anguita M,Castillo JC,et al.Effect of early treatment with ivabradine combined with beta-blockers versus beta-blockers alone in patients hospitalised with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction(ETH-IC-AHF):A randomised study [J].IntJ Cardiol,2016,217:7-11.
[14]Chadda KR,Jeevaratnam K,Lei Ming,et al.Sodium chan- nel biophysics,late sodium current and genetic arrhythmic syndromes [J].Pflugers Arch,2017,469(5-6):629-641.
[15]Jeevaratnam K,Guzadhur L,Goh YM,et al. Sodium channel haploinsufficiency and structural change in ventricu-lar arrhythmogenesis [J].Acta Physiol,2016,216(2):186-202.