冠心病的发病机制

动脉粥样硬化发生的机制是多种复杂因素相互作用的结果，其中“损伤反应假说”已为人们所公认，即动脉粥样硬化病变始于内皮细胞的损伤。这一假说可以归纳为以下过程：

（1）血管内皮细胞的改变：形成动脉粥样硬化的区域内皮细胞形态改变，血管内皮的完整性受到损伤，使炎性细胞（单核细胞/巨噬细胞）通过内皮易于到达皮下间隙，从而开始动脉粥样硬化的发生过程。吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血糖这些危险因素会导致或加重血管内皮的损伤，从而启动或加重动脉粥样硬化的发生过程。

（2）泡沫细胞：同时存在脂蛋白水平增高时，低密度脂蛋白（LDL）和其他蛋白穿过内皮细胞进入内皮下间隙，在这里LDL被氧化成氧化LDL（Ox-LDL），后者导致内皮细胞损伤；同时，还吸引血液中的单核细胞从内皮细胞转移到内皮下间隙，之后被活化成为巨噬细胞，吸收Ox-LDL，变成富含胆固醇酯的泡沫细胞。高血脂（尤其是低密度脂蛋白LDL高）、肥胖这些危险因素是血管内皮下产生泡沫细胞的重要因素。

（3）脂纹形成：当单核细胞继续进入，同时中膜平滑肌细胞为吸收脂蛋白也迁移至内膜下间隙时，形成脂纹。此时脂纹上面的内皮细胞可能被其下面的泡沫细胞挤开，使内皮细胞变薄变稀。

（4）过渡病变（动脉粥样硬化前期）：Ox-LDL毒性作用引起泡沫细胞坏死，导致内皮下间隙出现富含胆固醇酯的脂质核心和胆固醇结晶。Ox-LDL也引起内皮细胞和平滑肌细胞的损伤和/或死亡，内膜内层开始断裂，内膜中的平滑肌细胞增殖，合成大量结缔组织。此时，动脉壁增厚但血管腔尚未受限制。血脂中的LDL升高使Ox-LDL也随之升高，而Ox-LDL会加重动脉粥样硬化。

（5）成熟纤维斑块：即为动脉粥样硬化。此时，血管内膜增厚、中膜变薄、外膜大量纤维化，血管变窄。增厚的内膜中形成纤维帽；斑块边缘可见脂质核心；纤维帽和脂质核心可有钙化。动脉粥样硬化病变形成后，依病变部位、大小、血管狭窄程度可出现相应的动脉粥样硬化表现，如主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、肠系膜动脉粥样硬化、下肢动脉粥样硬化等。

冠心病发病机制主要是冠脉粥样硬化导致冠脉管腔狭窄或管腔内不稳定性粥样硬化斑块发生破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉更加狭窄或闭塞，心肌缺血缺氧，引起心绞痛或心肌梗死。当冠脉管腔固定狭窄（＞50%～75%）时：安静状态尚能满足心脏供氧；若运动、心动过速、情绪激动等心肌需氧量增加时，可引起供氧量满足不了心肌需要，于是导致稳定型心绞痛的发作；当不稳定型粥样硬化斑块发生破裂、糜烂或出血，继发血小板聚集或血栓形成导致管腔狭窄程度加重，或冠脉发生痉挛，可引起急性冠状动脉综合征（ACS）。即使冠状动脉血流灌注正常，严重贫血时心肌氧供也可显著降低。冠脉暂时的缺血缺氧引起心绞痛，持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死，即心肌梗死。