心律失常的诊断

心律失常的诊断是临床上最为重要的一环。首先，详细病史的采集是心律失常诊断的第一步。了解患者的既往病史，发病时的诱发因素（如劳累、失眠、情绪因素、烟、酒、咖啡等）。同时，需要了解患者发病时的切身感受和对其产生了什么影响（心律失常的伴随症状，有无头晕、黑朦，是否有突发突止的特点，发作的频繁程度，持续的时间，以及每次如何才能终止心律失常等）。详细的体格检查在心律失常的诊断中也是十分重要的。心律失常时听诊可以检查患者心律失常发作时的心律和心率。当心房颤动时可以发现心音强弱不等，心律绝对不齐，窦性心动过速时心率增快＞ 100次/min，窦性心动过缓时心率＜60次/min。仔细的心音听诊也为心律失常的诊断提供了有效的诊断依据。如心房与心室同时收缩时第一心音极响，即“大炮音”。心电图作为一项无创的检查手段，是诊断心律失常最为普遍及便捷的方法。下面就详细阐述心电图在心律失常诊断中的作用及意义。

心电图是目前临床上心律失常广泛使用的检查方法，可为心律失常的诊断、分类提供重要依据。心电图在诊断心律失常和传导障碍方面的作用是独一无二的。在描记时需要记录完整、清晰的心电图。在描记心电图时需要记录一条可以清晰显示P波的长导联（如Ⅱ导联、V1导联）用来具体分析。需要定性和定量分析的具体内容包括P波、QRS波、T波各波形的形态和相互关系，以及ST-T的形态；是否为窦性节律，形态是否规则，频率是多少，P-R间期的长度，是否规则；QRS波形是否增宽变形，Q-T间期的长短等。心电图可受到相互拮抗和个体差异等多方面因素的干扰，并且只是记录心肌激动的电学活动。

例如，临床上常见的心肌梗死、脑卒中或心肌病等都可能在心电图上发现病理性Q波。所以，在对心电图进行诊断之前一定要结合患者的病史和体格检查。心电图只能记录在行心电图检查时的几十秒钟到几分钟的心电图，并不能及时发现间歇、随机、短阵发作的心律失常，故存在一定的局限性。

心电图最早由 Einthoven 于 1902 年以弦线型描记。心电图包括静息心电图和动态心电图。静息心电图是评定心律失常最主要、最基本的方法。由于技术的改进和临床电生理的发展，形成了许多新的诊断方法和标准，以及预测恶性心律失常的指标。12导联常规心电图是心律失常诊断最重要的检查方法。全面阅读心电图，可以初步判断患者的基本心律是正常的窦性心律，还是某种类型的心律失常。借助常规分析的心电图条，可以得到明确的诊断。假如有心律失常的存在，必须判断其发生的频度。若有可能还应判断心律失常的复杂性和临床意义。必须注意 P-P 间期或 R-R 间期的频率和节律、P-R 间期的衡定性、心房和心室激动的比例。大部分心律失常都能在静息心电图上做出诊断，除少数情况外不需要专门再进行临床心电生理检查。静息心电图本身技术的发展，特别是数字化计算机技术和心电图技术的结合，使心电图技术有了突破性的进展。12～16 导联同步记录技术成功应用于临床，采用了高采样率和高频响范围的数字化技术，保证了心电图的“高保真”，细小的波形变化也能被显示，对许多心律失常的诊断提供了技术保证。但是静息心电图仍然有不足之处，主要是敏感性较低，许多心律失常需要采用各种诱发试验才能被引发。有许多患者，在静息状态下的心电图未见明显异常，但是，临床表现又高度怀疑有心肌缺血。这时就需要患者进行负荷试验检查，根据患者的年龄、性别，让患者在活动平板上以一定的速度步行，规定的时间，或上下阶梯若干次后，立即或间隔固定的时间再行心电图检查，观察患者的心电图是否有心肌缺血的表现。通常，描记的心电图仅能记录到患者平卧时几分钟之内的心电图变化。由于普通心电图机描记心电图的局限性，随着科技的不断进步，就出现了24～48h动态心电图。

动态心电图1947年由Holter 开始，现在已经发展到在胸前壁安置至少两个模拟V1及V5导联，甚至应用三个导联记录在磁带上，使用后可以在分析器上复读患者过去24～48h心电图的变化情况。用于观察患者过去这段时间之内的心律变化情况，包括各种心律失常，心率最快及最慢的情况，R-R间期的长短，以及在哪种情况下患者出现心肌缺血的表现。总结这些资料对于深入了解患者的病情、心律失常的诱发因素、心律失常出现的规律，以及对于患者疾病的诊断有着十分重要的意义。由于这些检测手段的不断进步，可以观察到患者心电图R-R的最长间隔，可以有助于判断患者是否应该安装永久性起搏器，以及判断患者安装哪个类型的起搏器最为适合。自20世纪70年代初，通过胸壁安装起搏器，并与装有示波器以及记录器的心电监护系统连接（很多还附有电转复及电除颤的装置），可以长时间（几小时、几天、甚至几周）不间断地昼夜观察心电图的变化，统称为心电图监护器。自从监护设备出现后，不仅仅可以对急性心脏病患者进行不间断的监护，同时还可以进行相关记录。一旦患者出现急性心律失常，有经验的医护人员可以立即进行准确及时地处理（包括口服、静脉用药，乃至电转复及电除颤）。心电监护设备不仅使重症的心脏病患者有了检测手段，并且还可及时发现致命性的心律失常，准确而及时的给予处理，避免猝死的发生。心电监护设备还经常应用在心肺功能欠佳的患者进行大小手术时，以防出现心律失常时可以及时判断和处理。甚至对各种晚期内、外科重症患者都可以使用心电监护，使医护人员能够及时了解患者的心率和心律的情况。并在患者出现恶性心律失常时能够及时准确地进行诊治。由此可见，心电监护近年来已经成为现代医院不可或缺的监护仪器。心电图的优点在于它属于一种既能广泛应用又非有创性的检查。心电图与带有电极的心导管结合，发展为介入性心电生理检查，既可以肯定或否定心电图学说中的一些假设，又可以更深入地了解一些心电图难以解释的问题，甚至发展到可以使用射频消融术治疗多种快速型心律失常。