感染性心内膜炎
一、定义与病因
感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）是因细菌、真菌和其他病原微生物直接感染导致心瓣膜或心室壁内膜发生炎症的疾病，严重时可危及患者生命。IE的致病菌主要为细菌，其他病原微生物如真菌、病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体等较少见。感染性心内膜炎以细菌引起为最高，且以心脏瓣膜感染最为重要，临床的急症也几乎都是心脏瓣膜感染。感染性心内膜炎在临床上主要分为两种类型，即急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎。急性IE起病突然，病程多在6周以内，大多由毒性强烈的细菌侵入心内膜所致，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、化脓性链球菌、流感杆菌、变形杆菌、大肠埃希杆菌等。常继发于其他部位的感染，为全身感染的一部分，如脑膜炎、肺炎、血栓性静脉炎等伴高热、寒战、全身毒血症状明显，血培养一般呈阳性。亚急性IE起病隐匿缓慢、病程较长，一般为6周至3个月，患者多有心脏病变的基础，如心脏瓣膜病或先天性心脏病，如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、主动脉瓣病变、法洛四联症（TOF）等。
二、临床症状和体征
感染性心内膜炎的临床表现主要是发热、贫血、皮肤损害、心脏杂音和血培养阳性等，因病情复杂不易诊断且病死率较高。IE的临床表现不具特异性，最常见的表现是发热和心脏杂音，这也增加了诊断此病的难度。
感染性心内膜炎的临床症状多种多样，发热是本病最常见的症状，且一般病程不短，热型不规则，总是伴随有许多全身症状，如寒战、肌肉关节疼痛、乏力、贫血、纳差等。而由感染性心内膜炎引起的严重并发症又极易掩盖它本身，包括急性心力衰竭、各部位栓塞、肾功能不全、脑部动脉瘤破裂等。
IE患者中80%～85％可闻及原有基础心脏病的杂音或原来正常心脏出现杂音，在病程中杂音的性质也随血液动力学的改变而发生不同的改变。主要表现为心脏瓣膜区可闻及收缩期或舒张期粗糙响亮（呈吹风样、隆隆样、机器声样）的杂音等。若就医不及时则会引起疾病本身表现的变化，像脾大、皮损等体征逐渐减少。
三、辅助检查
（一）实验室检查
1.血培养
血培养仍是IE确诊的主要方法之一，且阳性培养和药敏结果还可为治疗方案提供依据。如未使用抗生素，血培养阳性率为95%，如菌血症持续存在，则血培养也为持续阳性，但是超过80%的患者存在菌血症时，血中对致病菌浓度一般不超过100/mL，鉴于菌血症持续存在，所以持续多次检查并无意义，且采集动静脉血对结果并无影响。
对于亚急性心内膜炎患者，取样时至少采血3次，每次间隔1h，如难以实现，亦可间隔12h采集标本。对原因不明的发热，并疑似IE的患者，应反复多次进行血培养以提高阳性率。血标本应在抗生素治疗开始前采集。对已接受抗菌药物治疗，病原体不明的疑似心内膜炎患者，如患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养。对于手术患者，术中血培养、切除的瓣膜培养对诊断、抗菌药物选择及疗程具有决定意义。不过，血培养大多需48h以上才能鉴定病原菌，对于部分苛养菌所需培养时间可能更长。
2.其他实验室检查
感染性心内膜炎是炎症感染性疾病中比较严重的疾病，炎症指标往往普遍升高，包括白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、血沉、降钙素原等。C反应蛋白（CRP）可反映机体损伤严重阶段和炎症发展程度，升高速度最快的是在急性炎症发生后的6～8h，而达到最高值一般在48～72h内。降钙素原（PCT）是一种反映全身炎症反应活跃程度的蛋白质，正常生理情况下血浆PCT水平极低（＜0.1ng/L），在感染发生后2～3h就开始增多，6～8h体内浓度快速升高，在机体内外都有比较好的稳定性，其血清浓度在严重细菌感染时以很快的速度增长1万倍。血清降钙素原（PCT）在细菌或真菌严重感染时它在血浆中水平升高，反映了全身炎症反应的活跃程度。
（二）超声心动图
超声心动图是诊断感染性心内膜炎的“银标准”，是能够发现心脏瓣膜是否有赘生物的一种常用临床检查方法。赘生物是感染性心内膜炎的特异性表现，虽然有少数考虑感染性心内膜炎的患者未发现心内膜有赘生物，但在临床上，80%疑诊感染性心内膜炎的患者，行超声心动图检查后，能检出明显确定的赘生物，为了能比较快地、比较准确地发现赘生物，常规行经胸超声心动图检查，此检查对感染性心内膜炎患者检出赘生物的特异性达98％。在临床考虑患者有感染性心内膜炎，而经胸超声检查未见赘生物等，必要时须安排经食管超声心动图检查。应注意急性心内膜炎患者2周内的赘生物不易被心脏超声心动图发现，同时也可能将增厚的瓣膜、无感染性血栓、肿瘤，以及连枷瓣膜误诊为赘生物。
（三）冠状动脉造影
由于赘生物栓塞和血流动力学失代偿的潜在风险，因此，需要冠状动脉造影（具有适应证）评价的某些IE患者，建议考虑MSCT冠状动脉造影作为一种替代检查。MSCT可用于检查脓肿或假性血管瘤，诊断的准确性与TOE相似。其可对相关病变瓣周扩散的程度和后果提供更多信息，对假性血管瘤、脓肿和瘘管解剖形态的诊断可能优于TOE。对主动脉瓣IE，CT还可用于明确主动脉瓣、主动脉根部以及升主动脉的大小、解剖和钙化，可能对制订手术方案有帮助。对肺循环或右心IE、CT可显示合并的肺疾病（如脓肿和梗死）。一项最近的研究发现，MSCT对人工瓣膜相关赘生物、脓肿、假性血管瘤和瓣周开裂的检查效果等同于或优于超声心动图，但是尚无2种检查技术的大规模对照研究，临床多先进行超声心动图检查。
四、诊 断
感染性心内膜炎的早期诊断是治疗的关键，尤其是对于既往患有心脏疾病患者或有人工瓣膜置换史患者，出现原因不明持续1周以上的发热，应考虑感染性心内膜炎，需及时行血培养及心脏超声心动图检查。当前，我国采用国际通用的Duke标准。强调超声心动图的诊断价值，并结合病理发现、血培养、实验室检查、临床表现，如果2个主要标准阳性或1个主要标准阳性加上3个次要诊断标准或5个次要诊断标准阳性，即可诊断为感染性心内膜炎。
1.主要标准
（1）阳性血培养结果：两次血培养培养出典型致感染性心内膜炎细菌，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌。
（2）超声心动图发现典型心内膜炎表现：赘生物、脓肿等。
2.次要标准
（1）易患因素：心脏病史或静脉药瘾。
（2）发热≥38℃。
（3）外周血管病变表现：动脉栓塞、出血、动脉瘤、Janeway损害等。
（4）免疫系统表现：肾炎、Osler结、Roth点等。
（5）超声心动图的非典型表现。
五、鉴别诊断
（1）风湿热。
（2）肝脓肿后其他感染。
（3）结核。
（4）布氏菌病。
（5）心房黏液瘤。
（6）再生障碍性贫血、淋巴瘤、白血病。
六、治 疗
（一）西医治疗
1.药物治疗
抗生素治疗前抽血行血液培养+药敏试验，依据血培养结果临床上选择抗菌药物进行治疗。对于发热病程长，不能确诊其他疾病，或其他特异症状出现而怀疑感染性心内膜炎者，血液培养+药敏试验结果报告之前遵循经验性选择抗生素治疗。对于考虑感染性心内膜炎的患者，一般应选择能穿透血小板一纤维素的赘生物基质的抗生素，并且要使用相对较大的剂量，如青霉素类、链霉素、头孢菌素类等才能消灭细菌，控制感染，预防复发。其治疗效果取决于致病菌对抗生素的敏感度，若血培养阳性，可根据药敏选择药物。因为纤维蛋白和血栓等掩盖了深埋在赘生物中的细菌，治疗上抗生素剂量需要较大，且维持血液中一定的杀菌浓度。疗程需要足够长，一般为4～6周以上，以期治愈疾病。对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验选用大剂量抗生素治疗2周，同时继续行血培养及相关检查，以期检出真菌、支原体、立克次体等引起的感染，然后再调整使用抗生素。如果出现感染性心内膜炎复发的情况时，应积极再次治疗，并且疗程宜适当延长。
2.外科手术治疗
（1）紧急手术（＜24h）适应症：主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周漏导致难治性肺水肿、心源性休克的患者。
（2）择期手术（＜7d）：①主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常。②未能控制的局灶性感染灶（脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物）。③真菌或多重耐药菌造成的感染。④规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血样阳性。⑤二尖瓣或主动脉瓣的感染性心内膜炎在正确抗感染治疗下出现过≥1次栓塞事件，且生物＞10mm。⑥二尖瓣或主动脉瓣的赘生物＞10mm，严重瓣膜狭窄或反流。⑦二尖瓣或主动脉瓣的感染性心内膜炎伴有单个巨大赘生物（＞30mm），可考虑外科手术。
（二）中医治疗
在中医治疗中，本病的关键病机是湿热毒邪内犯于心，导致心体受损，邪气袭卫入气，由气入营、入血或从卫直入营血等。治疗上急则治其标，以清热解毒为主，各个阶段又要注意其他治法的灵活运用，如解表、透营、活血、益气、养阴、扶正等。在清热类中药中，根据有关文献报道表明，多数除具有解毒作用外，在西医研究中具有抗菌、抗感染的作用，如黄连、黄芩、黄柏、栀子等，黄连解毒汤、五味消毒饮都是清热解毒的代表方。本病的中医辨证要点是病性虚实夹杂，以温热毒邪为实，以气虚、阴虚、血虚为虚，急则治其标，以清热解毒为主，选用黄连解毒汤主治一切实热火毒、三焦热盛之证。如果热毒更盛，则选用五味消毒饮，具有清热解毒，消散疗疮之功效。归脾汤为补益剂，具有益气养血，健脾养心的功效。方中的黄芪、党参、炒白术、远志、龙眼肉均可益气健脾、固本培元；丹参、当归活血补血；茯苓、泽泻可渗湿、利小便；木香行气止痛；炙甘草调和诸药。另外，春泽汤最早出自《证治准绳》，是由五苓散加人参组成，主要治疗伤暑泄泻、小便不利。方中人参（可用太子参、党参等代替）、附子大补元气、回阳救逆；白术、茯苓健脾除湿；泽泻、猪苓利水渗湿、泻热通淋，辅以桂枝化气行水。现代药理研究表明，茯苓可抑制金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌，进而缓解机体感染情况。归脾汤、春泽汤加味方中均含有茯苓；春泽汤方中加入附子有扩张血管、改善血液循环等作用，通过刺激内源性肺泡表面活性物质的产生，有效改善患者动脉血气指标。现代药理学研究证实，杏仁具有降低胆固醇的作用，并且降低心脏相关疾病的发生，杏仁中含有较多对心脏有较好保护作用的不饱和脂肪酸；生石膏中含水硫酸钙可抑制体温调节中枢从而退热，可减少黏膜炎症因子分泌，显著抑制炎症反应；生甘草不仅可以化痰止咳，也可抑制病原菌感染和炎症反应，因其中含有大量甘草素。根据有关研究证明，麻杏石甘汤不仅可清热宣肺化痰、生津益气，还可保护心脏功能、抑制炎症反应，在治疗感染性心内膜炎患者中能减轻临床症状。