心室扑动与颤动
概念：心室扑动与颤动是介于室速和心室颤动之间的一种过渡心律，室扑发生后患者的心肌呈无力状态的快速收缩，使其心输出量明显下降，甚至为零。室扑的持续时间很短，一般在数分钟内就会转为心室颤动。心室颤动是指患者的心肌突然丧失了整体的协调性，呈不规则的收缩，因而不能将血液泵出的临床危险状态。由于两者均是恶性的、极端严重的致死性心律失常，引起的血流动力学变化和临床表现几乎相同，均属排血功能上的心脏停搏，发生后几乎均在很短时间内引起阿斯综合征、猝死，所以需要进行迅速而有效的心肺复苏，及早进行电除颤复律治疗。
（一）流行病学
据报道，本病5%～10%住院心梗患者发展为心室扑动和心室颤动，对于不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，一年内复发率高达20%～30%。
（二）疾病分类
（1）粗波型心室颤动：心室颤动波幅≥0.5mV，预后相对好，很容易除颤成功。（2）细波型心室颤动：表现为心室颤动波幅＜0.5mV，预后差。
（三）病 因
导致心室扑动与颤动的最常见原因是心电不稳定，可能与急性冠脉综合征、严重缺氧疾病、心肌病变等因素有关，多发于器质性心脏疾病患者，或者严重缺血缺氧、电解质紊乱疾病的患者，在某些药物作用、严重电解质紊乱等情况下可以诱发此病。
1.主要病因
急性冠脉综合征是导致心脏局部供血障碍，影响心肌代谢，出现心脏电生理紊乱而导致心室颤动或者室扑。
严重的缺氧疾病，如休克、呼吸衰竭等无氧代谢造成乳酸等大量代谢产物增加及心肌细胞代谢异常（如细胞内钙离子、钠离子超负荷蓄积及钾离子丢失）而发病。
患有心肌病、瓣膜病、心肌炎、急性肺栓塞、主动脉瘤破裂等疾病，或以往有慢性心肌损伤、心肌肥厚、低血钾、长Q-T间期等易感状态在心肌缺血的触发下则更易于发生致命性心律失常。
在进行气管插管、行右心导管或左心导管、二尖瓣球囊扩张导管失灵等，也可以导致本病的发生。
2.诱发因素
易诱发室扑或者心室颤动的药物有洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘达隆、苯妥英钠、喘息定。严重低血钾或高血钾，可导致心脏生理紊乱，诱发室扑或者心室颤动。
3.临床表现
心室扑动与颤动发作时，由于心脏泵血功能几乎为零，所以出现意识丧失、抽搐，面色苍白或青紫，脉搏消失，心音听不到，血压为零等症状，继而出现呼吸、心跳停止，导致心源性猝死。
（四）临床表现
（1）意识丧失、抽搐
即阿-斯综合征，由于室扑或者心室颤动导致心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。
（2）面色苍白或青紫
脉搏消失，心音听不到，血压为零。由于室扑或者心室颤动使心输出量明显下降，甚至为零，故脉搏消失，心音听不到，血压为零，皮肤黏膜缺血、缺氧而显苍白或者青紫。
（3）胸痛、心悸
由于发生心室扑动及心室颤动前兆会有心肌缺血、缺氧，部分患者可感受到心前区闷痛、心慌、憋闷感等不适。
（4）呼吸困难
由于心室排量下降，全身组织缺氧导致呼吸频率增快，增加氧量而出现呼吸困难。
（五）辅助检查
（1）血生化、电解质：化验有无电解质紊乱，如血钾、血钠、血氯等异常，可以明确是否是电解质紊乱导致的心室扑动与心室颤动。
（2）心电监护：提示心率异常，一般200～250次/min，如果是室扑则心电监护可见正弦波，心室颤动则波形毫无规律。
（3）心电图：心室扑动的心电图特征是快速而规则的室性异位心律，但不能辨认QRS波及ST段和T波，频率为150～250次/min。心室颤动心电图特征是QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波频率250～500次/min。
（4）冠脉造影：对于频发室扑、室颤的患者，冠脉造影可以明确有无冠脉疾病导致心肌缺氧引起的室扑、室颤。
（5）心脏彩超：心脏彩超可以诊断有无心肌疾病或者瓣膜病变引起的心室扑动与心室颤动。
（六）诊断标准
（1）心室扑动与心室颤动可以根据病史、临床表现及辅助检查确诊：患者有心肌病、瓣膜病、心肌炎、急性肺栓塞、主动脉瘤破裂等病史；出现意识丧失、抽搐，面色苍白或青紫，脉搏消失，心音听不到，血压为零等典型的临床症状。
（2）心电图提示快速而规则的室性异位心律，但不能辨认QRS波及ST段和T波为心室扑动，提示QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波频率250～500次/min，则为心室颤动。
（七）治 疗
无论是心室扑动或心室颤动，都是致命性的心律失常，只要诊断一旦确立，就应立即现场急救，治疗室扑和/或心室颤动的唯一有效的手段是对患者实行非同步直流电复律。若无除颤器则实施常规复苏，包括持续胸外心脏按压、人工呼吸以及药物的应用，同时呼叫有除颤器的急救人员迅速到达发病现场，或在持续复苏的状态下将患者就近送到有除颤设备的医院。
1.急症治疗
（1）体外心脏按压：其机制为通过增加胸腔内压力，促进血液前向流动，产生胸泵作用。
（2）开放气道：其方法包括仰头抬颏法和推举下颌法，注意开放气道时应该用手挖出患者口中异物或呕吐物，有假牙者应取出假牙。
（3）呼吸辅助装置：通过辅助呼吸将氧气送入体内，配合体外心脏按压，保障心脏供氧供血。
2.药物治疗
（1）胺碘酮：胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，主要作用表现在阻滞钠、钾、钙通道，非竞争性阻断α和β受体，以减慢窦房结、房室结的传导，抑制心肌自律性，终止心房心室的折返激动。研究表明，胺碘酮静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间和有效不应期，有效地终止各种微折返，并通过增加心室颤动的阈值而起到稳定心电活动，防止心室颤动复发的作用，因此，具有有效的抗颤、防颤作用。
（2）利多卡因：利多卡因属Ⅰ b类抗心律失常药物，对心肌细胞的直接作用是抑制钠离子内流，促进钾离子外流，主要作用于浦肯野纤维系统和心室肌细胞，对心房几乎无作用。利多卡因通过降低心肌细胞的自律性、传导性发挥抗心律失常作用，利多卡因对各种室性心律失常疗效显著。
（3）肾上腺素：增加心肌收缩力，使心室颤动由细颤变为粗颤，有利于除颤成功。
（4）碳酸氢钠：循环骤停时可导致组织的酸中毒，并与心脏停搏及心室颤动形成恶性循环，及时给予碱性药物可以拮抗这一不良作用。
（5）β受体阻滞剂——美托洛尔：对于没有发生室扑、心室颤动的患者，但是有发生此病的危险因素，如心肌缺氧、快速性心律失常的患者，可以降低发生率，降低心源性猝死的可能性。
（6）钾镁类：由氯化钾和氯化镁组成，可以防止电解质紊乱造成的心室扑动和心室多余颤动。
3.手术治疗
直流电复律：一般电除颤是指我们常用的体外除颤仪，通过人为操作，应用一个高能量的脉冲电流使心肌在瞬间同时除极以达到去除心室颤动，恢复窦性心律。体外电转复是一种十分有效的心室扑动、心室颤动的治疗方法，但遗憾的是许多的心室扑动和心室颤动发生在医院外，来不及抢救患者就已经死亡。为有效救治猝死，可安装体内自动除颤器（ICD）。植入ICD后能对患者心律进行监测，室性心动过速、心室扑动、心室颤动发生后，能够自动诊断、自动充电、自动放电，及时有效地终止室性心动过速、心室扑动、心室颤动。
参考文献：
[1]陈婷婷，吴春玲，陈国豪，等.心电散点图在动态心电图分析心律失常型冠状动脉粥样硬化性心脏病中的临床应用[J].实用医技杂志，2021，28（2）：245-246.
[2]黄伟红.不同心电图检查在诊断冠心病心律失常中的应用对比[J].哈尔滨医药，2021，41（6）：96-97.
[3]戴清香.动态心电图与常规心电图诊断冠心病患者心肌缺血及心律失常的临床效果对比分析[J].中华养生保健，2021，39（2）：153-154.
[4]李延斌.动态心电图与常规心电图诊断冠心病患者心肌缺血及心律失常的临床效果比较分析[J].中国医疗器械信息，2021，27（10）：136-137.
[5]黎维桃.十二导联动态心电图对冠心病心肌缺血发作患者的诊断价值研究[J].影像科学与光化学，2020，38（1）：52-58.
[6]杨芳.老年冠心病患者并发心律失常的临床特征及影响因素[J].中国老年学杂志，2020，40（3）：466-468.
[7]范丹，宋芳，王志华，等.常规心电图与动态心电图诊断冠心病伴心律失常的效果对比分析[J].数理医药学杂志，2021，34（2）：222-223.
[8]许丹丹，焦敬美，张晓晨，等.12导联动态心电图、常规心电图在冠心病无症状性心肌缺血伴发心律失常诊断中的应用效果对比[J].四川解剖学杂志，2021，29（1）：138-139.
[9]李华.动态心电图应用在冠心病心律失常患者诊断中的临床效果[J].影像研究与医学应用，2021，5（4）：167-168.
[10]兀花妮，余小佳.常规心电图与动态心电图在冠心病伴心律失常患者诊断中的应用[J].贵州医药，2021，45（5）：804-805.
[11]管惠静，杜丹，孙明祎，等.炙甘草汤治疗老年冠心病心律失常临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（17）：59-61.
[12]颜红兵，马长生，霍勇.美国冠心病诊断与治疗指南[M].2版.北京：中国环境科学出版社，2006：11-958.
[13]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：18-19.
[14]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1998：157-248.
[15]李敏，李虎，陈海为，等.胺碘酮治疗冠心病心律失常及其对血流动力学的影响研究[J].现代生物医学进展，2018，18（1）：130-134.
[16]余阳，杨洪涛，卢清玉.心脏起搏器预防和终止慢性心律失常的疗效及对心功能的影响[J].实用临床医药杂志，2018，22（1）：21-23.
[17]张春燕.益气活血养阴复脉法治疗冠心病心律失常患者的动态心电图和低密度脂蛋白的变化观察[J].老年医学与保健，2017，23（5）：411-412，416.
[18]王敏勇.中医治疗冠心病心律失常的疗效分析[J].重庆医学，2017，46（A2）：206-207.
[19]胡书云，韩冰，王金玲.中药汤剂在治疗高血脂症中的应用效果评估[J].四川中医，2019，37（6）：219-221.
[20]王冠男，李勇，张健，等.美托洛尔联合胺碘酮治疗冠心病合并心律失常的临床疗效观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（9）：932-935.
[21]齐欣，郭书文，陈剑明，等.益气活血法联合酒石酸美托洛尔治疗冠心病心律失常的临床研究[J].中华中医药学刊，2017，35（2）：279-282.
[22]赵琰，郭旋，胡晶.七氟醚麻醉在冠心病胃癌患者内镜黏膜下剥离术中的应用效果及对心功能的影响[J].实用癌症杂志，2017，32（4）：631-634.
[23]王宏志，赵敏，李亚蒙，等.丹红注射液联合酒石酸美托洛尔对冠心病心律失常患者血流动力学及心电图的影响[J].心血管康复医学杂志，2018，27（3）：355－359.
[24]徐胜男，王哲惠.养心复律汤联合盐酸胺碘酮治疗扩张型心肌病合并室性心律失常临床研究[J].国际中医中药杂志，2019，41（10）：1053-1057.
[25]徐惠梅，路瑞华，宫培原，等.安律胶囊抗心律失常作用机制的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（5）：701-702.
[26]李蒙，姜钧文，徐刚，等.稳心复律汤联合缬沙坦治疗高血压合并快速性心律失常疗效及其对血压和心率变化的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（11）：1661-1664.
[27]黄力.中西医结合在心房颤动治疗中的优势[J].中国中西医结合杂志，2020，40（3）：358-360.
[28]陈新.临床心律失常学[M].北京：人民卫生出版社，2009，19.
[29]陈志强，蔡光先.中西医结合内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2012，106.
[30]鲁端，黄元铸.实用临床心律失常诊断和治疗指南[M].上海：复旦大学出版社，2003，120.
[31]张宝田，王刚，韩爱，等.养心定悸胶囊联合胺碘酮治疗心律失常临床疗效观察[J].临床军医杂志，2018，46（2）：150-152.
[32]李敬，张俊岭，牟丽娜，等.参松养心胶囊与比索洛尔治疗脑心综合征心律失常的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2018，27（24）：2663-2665.
[33]葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：177-200.