护理记录的书写方法
1.个案护理文件书写
（1）收集个案资料：一般资料（入院编号、姓名、性别、年龄、家庭地址等）；主观资料：入院原因、健康情况、既往身体状况、心理状况等；评估资料：身体评估、心理评估、日常生活情况评估等。
（2）记录收集的信息，根据其找出护理问题并记录。
（3）制定护理计划，内容包括护理问题、解决问题的措施等，并记录措施实施的情况及结果。
（4）出院指导记录：从生活起居、功能锻炼、服药及注意事项等方面进行指导并做记录。
2.个案护理历程记录首页（表8-5）。
表8-5 个案护理首页 入院编号：
续表
3.老人饮食护理记录 是老人在入院时，根据其进食情况制定的护理计划，在住院期间，可以根据其需求进行修订（表8-6）。
表8-6 饮食护理记录
4.护理翻身记录 适用于长期卧床老人及瘫痪的老人（表8-7）。
表8-7 护理翻身记录卡 姓名： 床号：
5.交接班护理记录 养老护理员的日常交接班记录。它是由值班护理员针对休养区内老人的状态变化等书写的交班记录。通过聆听或阅读交班报告，接班护理员可了解本区全天工作动态、老人的身心状况，明确继续观察的问题和护理措施。
（1）记录交班内容：①转出的老人：老人出院时间，转出老人注明转往的休养区及时间。②新入的老人：入院或转入时间及方式（步行或轮椅），需要下班重点观察和注意事项及转入时间。③危重的老人：老人的生命体征、意识、瞳孔、病情动态、注意事项等。对危重老人的病情变化要详细记录。④生活不能自理的老人：日常生活护理情况，如口腔护理、皮肤清洁及压疮护理、饮食护理、大小便护理等。⑤其他情况：还须递交上述各类老人的心理状态，下班需要重点观察内容及完成的工作情况。夜间交班应注意病人睡眠情况。
（2）护理交接班报告（表8-8）
表8-8 护理交接班报告 护理区域：
6.液体出入量的记录
（1）记录内容：主要包括每日（24小时）液体入量和每日（24小时）液体出量。每日（24小时）液体入量主要包括每日的饮水量、鼻饲液量、食物中的含水量、输液量、固体入量等；每日（24小时）液体出量主要包括尿量、粪便量、引流量、呕吐量和创面渗出量等。
（2）记录的基本要求：①记录应及时、准确。②老人饮水时应使用固定的饮水容器，以便准确测量其容量。③固体食物应记录单位数量或重量，再根据常用食物含水量表（表8-9）及各种水果含水量表（表8-10）核算其含水量。④除大便记录次数，液体以毫升为单位记录。为了记录的准确性，昏迷、尿失禁或需密切观察尿量的老人，采取接尿、留置尿管或定时测量等方法；对于不易收集的排出量，可依据定量液体浸润棉织物的情况进行估算。
表8-9 常用食物含水量
表8-10 各种水果含水量
（3）记录方法：①用蓝水笔填写眉栏各项，包括老人姓名、性别、年龄、房间号、床号等。②记录数量均以毫升为单位，但免计量单位。③日间（7时～19时）用蓝水笔记录，夜间（19时～次日7时）用红水笔记录。④出入量一般分别于12小时、24小时总结一次，12小时小结用蓝水笔书写，在19时记录的下面一栏上下各画一横线，将12小时小结的液体出入量填入该行相应的格子内。24小时总结用红水笔书写，在次日7时记录的下面一栏上下各画一横线，将24小时总结的液体出入量填入该行相应的格子内（表8-11）。
表8-11 出入液量记录单
7.填写护理记录的注意事项
（1）护理记录应及时准确，内容应根据老人实际情况进行填写，不得随意涂改。叙述要简明扼要，突出重点，签名处签全名。
（2）新入院老人应连续3天进行交班记录。交接班记录不仅是对老人负责，对养老护理员的工作量和工作质量负责，也是规避风险的重要措施，应认真填写。
（3）所有用过的护理记录一律存档备查，保存环境应干燥通风、防火、防蛀、防霉。