三、临床表现
首次吸入含结核菌的微粒后，是否感染患病，取决于结核菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力，即机体感染结核菌后不一定发病，可成为潜伏结核感染者，结核菌在体内潜伏数周至数十年，待机体免疫力下降时才可能引起发病。正常机体可在感染后4～8周产生免疫反应与变态反应。
结核菌通过呼吸道进入肺内并在此繁殖，称为原发感染，形成原发病灶。结核菌再从原发病灶沿淋巴管进入血流中，叫作血行播散，可累及肺脏、胸膜及肺外器官。免疫功能正常的宿主往往将病灶局限在肺脏或其他单一的器官，而免疫功能较弱的宿主往往造成播散性结核病或者多脏器的累及。约80%的病例表现为肺结核，15%表现为肺外结核，而5%则两者均累及［3］。
（一）肺结核
1.临床表现［1］
（1）流行病学 有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及HIV感染、糖皮质激素和免疫抑制剂使用、慢性基础疾病等导致免疫力低下的危险因素。
（2）症状
① 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽较轻，以干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶段以上支气管或气管、有中到大量胸腔积液的患者。
② 全身症状：发热是最常见症状，多为午后潮热，以中低热为主，少数可出现高热。部分患者有倦怠、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等表现。育龄期女性可有月经不调。
（3）体征 体征多寡不一，取决于病变性质及范围。病变范围较小时，可无任何体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。当存在较大的空洞性病变时，可闻及支气管呼吸音。当存在较大范围纤维条索时，可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱和（或）闻及啰音。结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干啰音，气管狭窄严重者可出现三凹征。
2.辅助检查
（1）X线胸片检查 X线胸片检查是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化性病变可同时存在，病变密度不均匀、边缘较清楚且变化速度较慢，易形成空洞和传播灶。
（2）直接涂片抗酸杆菌镜检 直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104条/毫升方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，由于我国的非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。
（3）结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST） 结核菌素皮肤试验用于判断是否存在结核菌感染，而非是否为结核病。皮内注射结核菌纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）5 IU，48～72小时观察皮肤硬结直径大小，硬结直径≥5 mm作为阳性判断标准，10～14 mm为中度阳性，≥15 mm或局部有水疱为强阳性。在我国，由于受到卡介苗接种的影响，在临床结核病诊断中TST阳性的价值低于阴性的价值。重症结核、免疫功能缺陷或抑制者合并结核病时，TST也可为阴性。
（4）胸腔积液检查 对存在胸腔积液者，可行胸腔穿刺术抽取胸腔积液进行胸腔积液常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液，以单核细胞为主，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）常明显升高，通常≥40 U/L。
（5）胸部CT CT较普通X线胸片检查更敏感，能发现隐匿的胸部微小病变和气管支气管内病变，并能清晰显示肺结核病变特点和性质、病灶与支气管的关系及纵隔淋巴结有无肿大。增强CT和支气管动脉CT有利于结核与肺癌等疾病的鉴别，同时可明确中量以上咯血的责任血管以指导治疗支气管动脉栓塞术中大量咯血。(https://www.daowen.com)
（6）结核菌培养 结核菌培养为痰结核菌检查提供准确可靠的结果，灵敏度高于涂片，常作为结核病诊断的金标准。但结核菌培养周期较长，一般为2～8周。培养阳性需行药物敏感性检测，以指导抗结核药物的选择和尽早发现耐药结核菌。
（7）支气管镜检查或其他病理组织学检查 支气管镜检查常应用于临床表现不典型的肺结核及气管支气管结核的诊断，可以在病变部位钳取活体组织进行病理学检查和结核菌培养，同时可采集分泌物或支气管肺泡灌洗液进行结核菌的涂片、培养及核酸检测。对外周病变性质不清者可进行经皮肺穿刺获得肺组织，对考虑结核性胸膜炎者可进行内科胸腔镜获取胸膜进行病理组织学检查。
（8）结核菌核酸检测 以核酸扩增技术为基础的多种分子生物学诊断方法可用于检测标本中结核菌的核酸。分子生物学检测比涂片、培养检测敏感，可选择WHO推荐的在结核高负担国家使用的结核分枝杆菌及利福平耐药检测系统（Xpert MTB/RIF）、环介导等温扩增技术、基因芯片技术等。
（9）γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核抗体检测 IGRA是通过检测结核菌特异性抗原早期分泌抗原6（ESAT-6）和培养滤液蛋白10（CFP-10）刺激T淋巴细胞所产生的γ-干扰素水平，进一步判断机体是否存在结核菌感染。IGRA结果不受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染的影响。在发达国家，IGRA正逐渐取代TST成为潜伏性结核感染的首选检测方法。除IGRA外，也可采集外周血清检测结核抗体。
3.肺结核类型
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下几种类型［4］：
（1）原发性肺结核 原发性肺结核指初次感染即发病的肺结核，包括原发复合征及胸内淋巴结结核。原发性肺结核多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。
（2）血行播散性肺结核 血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺有均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时表现为磨玻璃样阴影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。
（3）继发性肺结核 继发性肺结核是初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病的结核，本型是成人肺结核的最常见类型。继发性肺结核的胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型。① 浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。② 空洞型肺结核：空洞大小不一，多为干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、有多个空腔的虫蚀样空洞；伴周围浸润病变的薄壁空洞，当引流支气管出现炎症伴阻塞时，可形成薄壁的张力性空洞。③ 结核球：多由干酪样病变吸收和周围纤维包裹形成，常有钙化，周围有小结节的卫星病灶。④ 干酪性肺炎：机体免疫力减退者受到大量结核菌感染，或淋巴结中的大量干酪样物经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪性肺炎影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散灶。⑤纤维空洞型肺结核：该型结核病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
（4）气管支气管结核 气管支气管结核是指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。气管支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。依据支气管镜下改变及组织病理学特征，气管支气管结核分为Ⅰ型（炎症浸润型）、Ⅱ型（溃疡坏死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（瘢痕狭窄型）、Ⅴ型（管壁软化型）和Ⅵ型（淋巴结瘘型）。
（5）结核性胸膜炎 结核性胸膜炎包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显异常的影像学表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，可为少量或中到大量的游离胸腔积液，也可为局限性或包裹性积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚、粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。
（二）肺外结核
结核是一种全身性的疾病。虽然肺结核是结核病的主要类型，但肺外结核亦不能忽视，如淋巴结结核、骨关节结核、消化系统结核、泌尿系统结核、生殖系统结核及中枢神经系统结核等，构成整个结核病的疾病谱。
腹腔内结核病变包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。肾结核则占肺外结核的15%左右，起病较为隐匿，多在原发性结核感染后5～20年才发病，多见于成年人，儿童少见。女性生殖系统结核则可在出现不明原因月经异常、不孕不育等情况下发现。结核性脑膜炎可表现出头痛、喷射性呕吐、意识障碍等中枢神经感染症状［3］。