四、诊断标准
（一） HIV/AIDS的诊断［7］
1.诊断原则
HIV感染者即感染HIV后尚未发展到艾滋病期的个体。艾滋病（AIDS）患者即感染HIV后发展到艾滋病期的患者。HIV/AIDS的诊断须结合流行病学史、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。
流行病学史包括患有性病或有性病史、有不安全性行为（包括同性和异性性接触）、有共用注射器吸毒史、有医源性暴露史、有职业暴露史、是HIV/AIDS患者的配偶或性伴侣、是HIV/AIDS母亲所生子女等。
2.HIV感染
（1）成人、青少年及18月龄以上儿童诊断
成人、青少年及18月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：
①HIV抗体筛查试验有反应和HIV抗体确证试验阳性；
②HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性；
③HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验＞5 000 copies/mL；
④ 有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；
⑤HIV分离试验阳性。
（2）18月龄及以下儿童诊断
18月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：
①为HIV感染母亲所生且两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测须在出生4周后采样进行）；
② 有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性；
③为HIV感染母亲所生且HIV分离试验阳性。
3.AIDS
（1）成人及15岁以上（含15岁）青少年诊断
成人及15岁以上（含15岁）青少年，符合下列一项者即可诊断：
① HIV感染和CD4＋T淋巴细胞计数＜200/μL；
②HIV感染并伴有至少一种成人AIDS指征性疾病。
成人AIDS指征性疾病是一组临床表现，在免疫系统重度缺陷时出现，包括如下任一项：HIV消耗综合征；肺孢子菌肺炎；食管念珠菌感染；播散性真菌病（球孢子菌病或组织胞浆菌病）；反复发生（近6个月内≥2次）的细菌性肺炎；慢性单纯疱疹病毒感染（口唇、生殖器或肛门直肠）超过1个月；任何内脏器官单纯疱疹病毒感染；巨细胞病毒感染性疾病（除肝、脾、淋巴结以外）；肺外结核病；播散性非结核分枝杆菌病；反复发生的非伤寒沙门菌败血症；慢性隐孢子虫病（伴腹泻，持续＞1个月）；慢性等孢球虫病；非典型性播散性利什曼病；卡波西肉瘤；脑或B细胞非霍奇金淋巴瘤；浸润性宫颈癌；弓形虫脑病；马尔尼菲篮状霉病；肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎；进行性多灶性脑白质病；HIV相关神经认知障碍；有症状的HIV相关性心肌病或肾病。
（2）15岁以下青少年或儿童诊断
15岁以下青少年或儿童，符合下列一项者即可诊断：
① HIV感染和CD4＋T淋巴细胞百分比＜25% （＜12月龄），或＜20% （12～36月龄），或＜15% （37～60月龄），或CD4＋T淋巴细胞计数＜200/μL （5～14岁）；
②HIV感染并伴有至少一种儿童AIDS指征性疾病。
儿童AIDS指征性疾病为一组临床表现，在免疫系统重度缺陷时出现，包括如下任一项：不明原因的严重消瘦，发育或营养不良；肺孢子菌肺炎；食管、气管、支气管或肺念珠菌感染；播散性真菌病（组织胞浆菌病或球孢子菌病）；反复发作的严重细菌性感染，如脑膜炎、骨或关节感染、体腔或内脏器官脓肿、脓性肌炎（肺炎除外）；肺外结核病；播散性非结核分枝杆菌感染；慢性单纯疱疹病毒感染（口唇或皮肤），持续1个月以上；任何内脏器官单纯疱疹病毒感染；巨细胞病毒感染，包括视网膜炎及其他器官的感染（新生儿期除外）；慢性隐孢子虫病（伴腹泻）；慢性等孢子虫病；有症状的HIV相关性心肌病或肾病；卡波西肉瘤；脑或B细胞非霍奇金淋巴瘤；弓形虫脑病（新生儿期除外）；马尔尼菲篮状霉病；肺外隐球菌病，包括隐球菌脑膜炎；进行性多灶性脑白质病；HIV相关神经认知障碍。
（二）艾滋病相关机会性感染的诊断［4］
1.肺孢子菌肺炎（PCP/PJP）
肺孢子菌肺炎呈亚急性起病，患者呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫，胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变，确诊依靠病原学检查（如痰液或支气管肺泡灌洗、肺组织活检等）发现肺孢子菌的包囊或滋养体。
2.结核病
发生于HIV感染者的结核病在临床表现及诊断方面有其自身特点，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，CD4＋T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而CD4＋T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。
3.非结核分枝杆菌感染(https://www.daowen.com)
AIDS患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌感染，非结核分枝杆菌感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱法或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定，采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养及影像学检查等可协助诊断。
4.巨细胞病毒感染
巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染，可分为CMV血症和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中CMV视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。典型的CMV视网膜脉络膜炎症状包括飞蚊症、眼前有盲点或外周视野缺损，患者常表现为快速视力下降，眼底检查表现为“番茄炒鸡蛋样”改变、沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血，确诊有赖于眼底镜检查。其他部位CMV感染还有CMV肺炎、CMV食管炎、CMV肠炎、CMV脑炎等。
5.单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染
单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染依据临床表现常可明确诊断。
6.弓形虫脑病
弓形虫脑病临床表现为发热伴局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，病灶周围一般有水肿带。磁共振成像（MRI）表现为颅内多发长T1和长T2信号。正电子发射扫描（PET）检测有助于临床诊断。确诊依赖脑组织活检。
7.真菌感染
临床上常见的真菌感染是假丝酵母菌感染和新型隐球菌感染，除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲篮状菌也较常见，诊断依靠临床表现或从感染部位分离出的病原体送检培养或病理检查发现病原体。血液或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染。隐球菌脑膜炎临床主要表现包括发热、渐进性头痛、精神和神经症状。颅内压增高往往比较常见，头痛、恶心、呕吐较激烈。马尔尼菲篮状菌病主要发生于CD4＋T淋巴细胞计数＜50/μL的患者，表现为发热、贫血、咳嗽、皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大，脐凹样皮疹具有辅助诊断意义；确诊依靠从血液、骨髓及其他无菌体液中培养出马尔尼菲篮状菌。
（三）免疫炎性反应重建综合征
免疫炎性反应重建综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）是指AIDS患者在接受联合抗反转录病毒治疗（HAART）后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在HAART_后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、肺孢子菌肺炎、CMV感染、水痘带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等。在合并HBV及HCV感染时，IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。除了机会性感染外，其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现IRIS。
IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，须与原发或新发的机会性感染相鉴别。
IRIS诊断的参考标准：
①AIDS患者接受HAART后，结核病或隐球菌脑膜炎等机会性感染的临床症状出现恶化。在对HAART产生应答的同时，伴随着过度炎性反应，患者结核病病情加重且病灶扩大或新出现病灶，隐球菌脑膜炎患者出现头痛加重、颅内压升高等症状。
② 这种临床症状加重与新的机会性感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、耐药或治疗失败无关。
③ 患者接受HAART后，HIV载量下降和（或）CD4＋T淋巴细胞计数增加。
（四）HIV实验室检查
窗口期是指从HIV感染人体到感染者血清中的HIV抗体、抗原或核酸等感染标志物能被检测出之前的时期。在窗口期内，患者的血液已有感染性。现有诊断技术检测HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右。
HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4＋T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等［4，8］。以下主要就检测流程、检测结果解读进行介绍。
1.HIV-1/2抗体检测
HIV-1/2（指HIV-1、HIV-2两个病毒型）抗体检测是HIV感染诊断的金标准，包括筛查试验和补充试验。
HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速试验（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等）、简单试验（明胶颗粒凝集试验）等。对筛查试验呈阴性反应者可出具HIV-1/2抗体阴性报告，阴性反应见于未被HIV感染的个体，但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应，用原有试剂双份（快速试验）/双孔（化学发光试验或ELISA）或两种试剂进行重复检测，如均呈阴性反应，则报告为HIV抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反应，须进行补充试验。
补充试验包括抗体确证试验（免疫印迹法，条带/线性免疫试验和快速试验）和核酸试验（定性和定量）。如抗体确证试验无HIV特异性条带产生，报告HIV-1/2抗体阴性；如出现条带但不满足诊断条件，报告不确定，可进行核酸试验或2～4周后随访，根据核酸试验或随访结果进行判断。对补充试验HIV-1/2抗体阳性者，出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。核酸试验中，核酸定性检测结果阳性，则报告HIV-1核酸阳性；核酸定性检测结果阴性，则报告HIV-1核酸阴性。
2.CD4＋T淋巴细胞检测
CD4＋T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，人体出现CD4＋T淋巴细胞进行性减少、CD4＋/CD8＋T淋巴细胞比值倒置、细胞免疫功能受损等表现。因此，通过CD4＋T淋巴细胞计数可了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。目前常用的CD4＋T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，通过流式细胞术可以直接获得CD4＋T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数，再将其换算为CD4＋T淋巴细胞绝对数。
CD4＋T淋巴细胞检测频率：CD4＋T淋巴细胞计数＞350/μL的HIV无症状感染者，每6个月应检测1次；已接受HAART的患者，在接受治疗的第一年内每3个月检测1次，接受治疗一年以上且病情稳定的患者，可改为每6个月检测1次。接受HAART后体内病毒被充分抑制、CD4＋T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者，以及CD4＋T淋巴细胞计数为300～500/μL的患者，建议每12个月检测1次；CD4＋T淋巴细胞计数＞500/μL的患者，可选择性进行CD4＋T淋巴细胞检测。发生病毒学突破的患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能引起CD4＋T淋巴细胞数降低治疗的患者，则须再次进行定期CD4＋T淋巴细胞检测。
3.HIV核酸检测
HIV核酸检测（定性和定量）也用于HIV感染诊断。人体感染HIV以后，病毒在体内快速复制，血浆中可检测出病毒RNA，病毒载量一般用血浆中每毫升HIV RNA的拷贝数或每毫升国际单位（IU/mL）来表示。病毒载量检测结果低于检测下限，表示本次试验没有检测出病毒载量，见于未感染HIV的个体、HAART成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。病毒载量检测结果高于检测下限，表示本次试验检测出了病毒载量，可结合流行病学史、临床症状及HIV抗体初筛结果做出判断。
测定病毒载量的常用方法有逆转录PCR （RT-PCR）、核酸序列依赖性扩增技术（NASBA）和实时荧光定量PCR扩增技术（real-time PCR）。病毒载量测定可用于预测疾病进程、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的补充试验，用于急性期/窗口期患者诊断、晚期患者诊断、HIV感染诊断和小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断。
病毒载量检测频率：如条件允许，建议未接受治疗的无症状HIV感染者每年检测1次，HAART初始治疗或调整治疗方案前、初始治疗或调整治疗方案初期患者每4～8周检测1次，以便尽早发现病毒学失败。接受HAART患者病毒载量低于检测下限后，每3～4个月检测1次，依从性好、病毒持续抑制达3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每6个月检测1次，但如出现HIV相关临床症状或使用糖皮质激素、抗肿瘤化疗药物，则建议每3个月检测1次。
4.HIV基因型耐药检测
HIV耐药检测结果可为AIDS治疗方案的制订和调整提供重要参考。出现HIV耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，需要密切结合临床情况，充分考虑HIV感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV耐药结果阴性，表示该份样品未检出耐药性，但不能确定该感染者不存在耐药情况。
耐药检测方法包括基因型检测和表型检测，目前国内外多以基因型检测为主。在以下情况下进行HIV基因型耐药检测：HAART后病毒载量下降不理想，或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时；进行HAART前（如条件允许）。对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量＞400 copies/mL且未停用抗病毒药物时进行，如已停药，须在停药4周内进行基因型耐药检测。