附 录
附 录
附录1 常见传染病的消毒方法
消毒是指杀灭或消除各种传播媒介上的病原微生物，是切断传播途径的一项重要措施，是自然灾害时防控疾病和防治突发传染病的重要办法，也是战时消除敌人生物战剂袭击的关键手段。
一、消毒的种类
1.疫源地消毒
疫源地消毒是指在有传染源（患者或带菌）的情况下所进行的消毒，传染病医院对患者分泌物、排泄物、污染物品和病室等进行的消毒都属于这一类消毒。
依实施消毒的时间不同，消毒又可分为随时消毒和终末消毒。
2.预防性消毒
预防性消毒是指在未发现传染源的情况下，对有可能被病原微生物污染的物品、场所和人体等进行的消毒，如食具消毒、饮用水消毒、污水及垃圾的无害化处理，以及饭前便后洗手等。
二、常用消毒方法
（一）物理消毒法
物理消毒法是指用物理因素杀灭或消除病原微生物及其他有害微生物，常用的方法有热力消毒（包括煮沸、压力蒸汽和干热空气等）和辐射灭菌（紫外线和电离辐射）等。
1.煮沸消毒
煮沸消毒杀灭细菌繁殖体和病毒的效果好，对芽孢作用较差。通常要求煮沸15～30分钟。煮沸消毒适用于不易被煮坏的物品，如布料衣服、床单、食具及玻璃制品等。
在煮沸消毒时应注意以下几点：
① 消毒时间应从水沸后算起；
② 保持连续煮沸；
③ 被消毒的物品应全部浸入水中；
④ 不透水的物品如盘、碗等应垂直放置，以利于水的对流；
⑤ 物品不应放置过多，一般不超过容量的3/4；
⑥ 若有大量吸水物品，如棉织品，在煮沸时应略加搅拌；
⑦ 被消毒物品上若有排泄物和血液污染，应先行冲洗再行煮沸。
2.高压蒸汽消毒
目前使用的高压蒸汽灭菌器分为下排气式和预真空式。高压蒸汽消毒是应用广泛而又效果可靠的消毒方法，对细菌繁殖体或芽孢、病毒和真菌均有灭活效果。高压蒸汽消毒的穿透力极强，适用于各种棉织品或其他不被高压蒸汽损坏的物品。通常要求压力为1.0 kg/cm2、温度为121℃时，维持20～30分钟；压力为1.5 kg/cm2、温度为126℃时，维持15～20分钟。如果消毒物品过多，包装体积过大，也可适当延长灭菌时间。
高压蒸汽消毒的影响因素较多，使用中应注意以下几点：
①一定要把高压锅内的空气排除，否则达不到所需要的温度，会影响消毒效果，要保证有充分的排气时间；
② 被消毒的物品，大小一般不超过30 cm×30 cm或重量不超过15 kg；
③ 消毒物品上有脓、血、粪便等污染物时，应先洗净、擦掉，否则会留下痕迹。
3.干热空气消毒（烘烤）
干热空气消毒（烘烤）适用于在高温下不损坏、不变质、不蒸发的物品的灭菌，如玻璃、金属、陶瓷制品等的灭菌。要求温度与时间为120℃、480分钟，或140℃、150分钟，或160℃、60分钟，或180℃、20分钟。
4.紫外线消毒
紫外线以240～280 nm的波长杀灭作用最强。紫外线对一般细菌、病毒都有杀灭作用，当照射强度大时也可杀灭芽孢，但结核杆菌对紫外线有很强的抵抗力。紫外线消毒具有在长时间内维持恒定的杀菌作用强度、不损坏被消毒物品等优点。但是，紫外线的穿透力很低，并且易被有机物和尘埃吸收。因此，紫外线消毒作用表浅，多用于空气和物体表面的消毒处理。
紫外线消毒的影响因素较多，在消毒时应注意以下几点：
①用于消毒房间内的空气时，每6～15 m3空间可用一盏15 W紫外线灯；用紫外线灯直接照射时，每9 m2需要一盏30 W紫外线灯；物品在灭菌罩内时，以底面积计算，紫外线灯的强度不应低于40μW/cm2；紫外线灯有定向照射的灯管反射罩时，被照射物体距灯管不宜超过1 m，照射强度不应低于90 000μW/cm2。
② 使用前应经常（一般每2周一次）用乙醇棉球擦拭紫外线灯，以防灯管表面上的尘埃阻挡紫外线的穿透，影响消毒效果。
③肉眼是看不见紫外线的，紫外线灯管放射出蓝紫色光线并不代表紫外线强度，应定期用紫外线照度计测定其输出强度。
④消毒时，房间应保持清洁、干燥，室温不低于20℃，相对湿度一般不超过50%。
⑤ 只有用紫外线灯直接照射物品表面才能达到消毒目的，因此要按时翻动被消毒物品，使物品各个表面都能被照到一定剂量的紫外线。
（二）化学消毒法
化学消毒法即应用化学制剂进行消毒。除了常采用的水溶液浸泡、喷洒和擦拭法外，还可直接用粉剂喷洒和用气体熏蒸。
理想的化学消毒剂应具备以下特点：
① 杀菌谱广，有效浓度低，使用浓度对人无害，无残留毒性。
② 作用速度快，性质稳定，易溶于水；可在低温下使用，不损坏被消毒物品。
③ 价廉，使用简便，便于运输，可大量供应。
但目前所用化学消毒剂均不能完全符合以上条件。目前使用的化学消毒剂有以下几种：
1.含氯消毒剂
其杀菌作用原理主要是氯水解成为次氯酸（HClO），以杀灭微生物，目前应用较为广泛。含氯消毒剂包括含氯石灰（漂白粉）、三合二（含三次氯酸钙和二氢氧化钙）、二氯异氰尿酸钠（优氯净），还有次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸钠、氯化磷酸三钠等，都适用于餐（茶）具、环境、水、疫源地等消毒。
2.醛类消毒剂
醛类消毒剂是高效消毒剂，其气体和液体均有杀灭微生物作用，包括甲醛、戊二醛等。
3.烷基化气体消毒剂
烷基化气体消毒剂包括环氧乙烷、环氧丙烷、乙型丙内酯等。此类消毒剂通过非特异性烷基化作用杀灭各种微生物，特别是杀灭芽孢。浓度和温度对其杀菌效果有影响，一般其浓度增加1倍，杀菌时间可减半；温度每升高10℃，杀菌活性增加1倍以上。
4.含碘消毒剂
含碘消毒剂杀菌作用快速，性能稳定，毒性低，易于保存，是一种比较好的消毒剂。因其价格较贵，故目前一般多在医疗消毒中使用。常用的碘消毒剂有碘酊或碘液、聚维酮碘。
5.过氧化物消毒剂
常用的过氧化物消毒剂有过氧乙酸、过氧化氢和臭氧，这几种均为高效消毒剂。过氧乙酸对各种病原微生物都有杀灭作用。其有强烈刺激性醋酸味，对黏膜有刺激性，可引起流泪，对组织有一定腐蚀性；不适于在室内有人时使用，消毒后应打开门窗通风；其对金属和棉织品有一定腐蚀性，穿透力差，主要用于表面消毒和空气消毒。
6.季铵盐类消毒剂
季铵盐类消毒剂是阳离子表面活性剂，有苯扎溴铵、苯扎氯铵、百毒杀、新洁灵消毒精等。其对细菌繁殖体有广谱杀灭作用，且作用快而强，毒性小，但不能杀灭结核杆菌、细菌芽孢和亲脂性病毒。季铵盐类消毒剂常用于皮肤黏膜和外环境表面的消毒。
7.醇类消毒剂
用于消毒的醇类化合物有乙醇、异丙醇等。醇类消毒剂可杀灭繁殖体型微生物，但不能杀灭芽孢。其消毒作用比较快，常用于皮肤消毒和物品表面消毒。
8.胍类消毒剂
常用的胍类消毒剂有氯己定和聚六亚甲基胍等。这些消毒剂均属低效消毒剂，具有速效杀菌、对皮肤黏膜无刺激性、对金属和织物无腐蚀性、受有机物影响轻微、稳定性好等特点。胍类消毒剂常用于外科洗手消毒、手术部位皮肤消毒、黏膜消毒等。
9.酸性氧化电位水
酸性氧化电位水对各种微生物都有较强的杀灭作用。其具有杀菌速度快、安全可靠、不留残毒、有利于环保等特点。其常用于手、皮肤黏膜的消毒，也可用于餐（饮）具、瓜果蔬菜、物品表面及内镜的冲洗消毒。
三、消毒方法的选择
在选择消毒方法时，应考虑到病原微生物的种类及其对消毒方法的耐受性、处理对象的性质、消毒现场的特点及环境条件和卫生防疫工作要求等。非芽孢污染场所、污染物品的消毒处理方法与剂量见附表1-1。
附表1-1 非芽孢污染场所、污染物品的消毒处理方法与剂量
续表
附录2 主要传染病的潜伏期、隔离期、检疫期
附表2-1 主要传染病的潜伏期、隔离期、检疫期
续表
续表
续表
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附录3 医务人员手卫生规范
一、医务人员洗手方法
1.在流动水下，淋湿双手。
2.取适量洗手液（肥皂），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3.认真揉搓双手至少15秒，注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为（步骤不分先后）：
（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见附图3-1。
（2）手心对手背，沿指缝相互揉搓，交换进行，见附图3-2。
（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见附图3-3。
附图1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓
附图2 手心对手背，沿指缝相互揉搓
附图3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓
（4）弯曲手指，使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见附图3-4。
（5）左手握住右手大拇指旋转揉搓，交换进行，见附图3-5。
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见附图3-6。
附图3-4 弯曲手指关节在掌心旋转揉搓
附图3-5 大拇指在掌心旋转揉搓
附图3-6 五指并拢，指尖在掌心旋转揉搓
4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
5.宜使用纸巾擦干手。
二、外科冲洗手消毒方法
1.首先完成外科洗手，遵循以下方法与要求：
（1）洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。
（2）取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。
（3）用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
（4）使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
2.取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓3～5分钟。
3.在流动水下从指尖向手肘单一方向地冲净双手、前臂和上臂下1/3，用经灭菌的布巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
4.冲洗水应符合GB 5749的规定。冲洗水水质达不到要求时，手术人员在戴手套前，应用速干手消毒剂消毒双手。
5.手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
三、外科免冲洗手消毒方法
1.首先完成外科洗手，遵循以下方法与要求：
（1）洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。
（2）取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。
（3）用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
（4）使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
2.取适量的手消毒剂放置在左手掌上。
3.将右手手指尖浸泡在手消毒剂中（≥5秒），见附图3-7。
4.将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，确保通过环形运动环绕前臂至上臂下1/3，将手消毒剂完全覆盖皮肤区域，持续揉搓10～15秒，直至消毒剂干燥，见附图3-8至附图3-11。
5.取适量的手消毒剂放置在右手掌上。
6.左手重复附图3-9、附图3-10过程。
7.取适量的手消毒剂放置在手掌上。
8.揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照上述医务人员洗手方法进行，揉搓至手部干燥。
9.手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
附图3-7
附图3-8
附图3-9
附图3-10
附图3-11
四、参考文献
中华人民共和国国家卫生健康委员会.医务人员手卫生规范：WS/T313—2019［S/OL］.［2020-09-07］.http：//www.nhc.gov.cn/wjw/s9496/202002/dbd143c44abd4de8b59a 235feef7d75e.shtml.
附录4 标本采集、运输及接收指南
病原检测或分离成功与否，很大程度上取决于临床样本的采集时间、质量及其保存和运输等环节。采集样本后应立即将样本放入适当的采样液中低温保存。
本附录主要以新型冠状病毒为例，介绍病原微生物危害程度分类中第二类病原微生物（高致病性病原微生物）的标本采集、运输及接收［1］，并在文末参考文献中列出了对应规范，供实践时借鉴。
一、标本采集
（一）标本采集人员
采集人员必须经过院感管理部门或上级管理部门举办的生物安全培训，并考核合格。标本采集人员应按三级防护配备防护用品，包括工作服、防护服、一次性工作帽、医用防护口罩（N95）、外科口罩、护目镜、面罩、双层手套、防水靴和鞋套［2-3］，配备防止病原微生物扩散和感染的设施，如处理感染性废弃物的垃圾桶、处理紧急意外事件的药具，并且采集场所要具备一定的通风条件等。
（二）受检人群
疑似病例、确诊病例或与上述二者有密切接触史者［4］为受检人群。
（三）标本采集及包装
对轻症患者、高度疑似患者或有密切接触史者，标本采集优选顺序为鼻咽拭子、口咽拭子、痰液。为提高阳性率，可同时采集1份鼻咽拭子和1份口咽拭子于同一标本采集管中；为观察疗效和控制传染源，可对确诊患者的粪便和血液进行检测。
1.鼻咽拭子
先在标本采集管上贴好条形码，尽可能采集患者发病3天内的鼻咽拭子标本。以拭子测量鼻尖到耳垂的距离并用手指做标记，将采样拭子以垂直鼻子（面部）方向插入鼻腔，拭子深入距离最少应达耳垂部位到鼻尖长度的一半，使拭子在鼻内停留15～30秒，轻轻旋转3～5次，迅速将拭子放入装有2 mL裂解液（与核酸提取试剂盒中裂解液相同）的标本采集管或含RNA酶抑制剂的细胞保存液中，插入拭子后在靠近顶端处折断无菌拭子杆，旋紧管盖并用封口膜封闭［5］（附图4-1）。
附图4-1 鼻拭子采集示意图
2.口咽拭子
先在标本采集管上贴好条形码。尽可能采集发病3天内患者的咽拭子标本。宜用无菌植绒拭子采样，适度用力拭抹咽后壁部位，应避免触及舌部；迅速将无菌拭子放入用于采集鼻咽拭子的采集管中，在靠近顶端处折断无菌拭子杆，旋紧管盖并用封口膜封闭［5］ （附图4-2）。
附图4-2 咽拭子采集示意图
3.鼻咽抽取物或呼吸道抽取物(https://www.daowen.com)
用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取黏液或从气管抽取呼吸道分泌物。将收集器头部插入鼻腔或气管，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的黏液，并用3 mL采样液冲洗收集器1次（亦可用小儿导尿管接在50 mL注射器上来替代收集器）（附图4-3）。
4.痰液
先在标本采集管上贴好条形码。收集痰液标本时不宜开放气道收集标本。收集深部咳嗽痰液于一次性无菌旋盖采样杯中，采样杯中装入2 mL蛋白酶K （1 g/L）［6］。收集痰液后旋紧杯盖并用封口膜封口，尽可能在30分钟内送检。如果需要长距离运输标本，不宜先添加蛋白酶K。
附图4-3 鼻咽抽取物样本采集示意图
可视患者实际情况，采用自然咳痰法（自然咳痰法以晨痰最佳）、诱导咳痰法或者支气管镜采集法对痰液样本实施采集。具体采集方式参考如下：患者清晨起床后，用清水或冷开水反复漱口，用力深咳，将痰液直接吐入无菌采集容器中，标本量应≥1 mL。对于痰量少、无痰或咳痰困难者可使用雾化吸入诱导咳痰法，使痰液易于排出。于超声雾化器雾化杯中加入4%的NaCl溶液40 mL，吸入高渗盐溶液15～25分钟，嘱病人漱口，用力咳出深部痰，将其收集入无菌采集容器中。支气管镜采集法按常规支气管镜检的方法进行，在有痰和病变部位用导管吸引直接取得标本，将标本置于无菌采集容器中。对于儿童，可用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，儿童经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物。还可用手指轻叩其胸骨柄上方，以诱发咳痰。
如果未将痰液收集于采样液中，可在检测前加入2～3 mL采样液，或加入与痰液等体积的痰消化液［4］，临用前将痰消化液以去离子水稀释至100 mL。也可以采用与痰液等体积的含1 g/L蛋白酶K的磷酸盐缓冲液将痰液化。
5.支气管灌洗液
将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管（约30 cm深处），注入5 mL生理盐水，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的黏液，并用采样液冲洗收集器1次（亦可用小儿导尿管接在50 mL注射器上来替代收集）。
6.支气管肺泡灌洗液（BALF）
对重症患者或病情进展迅速的肺炎患者，于局部麻醉后将纤维支气管镜插入右肺中叶或左肺舌段的支气管，将其顶端伸入支气管分支开口，对经气管活检孔缓缓注入37℃灭菌生理盐水，每次30～50 mL，总量100～250 mL，不应超过300 mL。每次注液后以－13.3～19.95 kPa负压吸出，要防止负压过大，压力过猛。将抽取的标本分别收集于用硅油处理过的容器中，容器周围宜用冰块包围，并及时送检。记录回收液量，至少应回收30%。将分别注入的液体每次回收后混合在一起进行试验。第一份回收的标本往往混有支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其他标本分开检查。首先用单层纱布过滤以除去黏液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞学检查。符合采集要求的样本不应混有血液，红细胞数应＜10%，同时上皮细胞数一般应＜3%。
由临床医生按相应操作规程，在无菌操作下将采集的标本置入50 mL无菌采集容器（贴有标本条形码并带螺帽）中，标本量应≥5 mL，收集标本后旋紧标本盖并用封口膜封口，立即送检。注意采集标本时避免咽喉部正常菌群的污染。
7.血液标本
建议使用含有EDTA抗凝剂的真空采血管采集血液标本5 mL，根据所选用核酸提取试剂的类型确定以全血或血浆进行核酸提取。如果需要分离血浆，将全血以1 500～2 000 r/min的转速离心10分钟，收集上清于无菌螺口塑料管中。
8.血清标本
用真空负压采血管采集血液标本5 mL，于室温静置30分钟，之后以1 500～2 000 r/min的转速离心10分钟，收集血清于无菌螺口塑料管中。
9.粪便
对发病早期出现腹泻等消化道症状的患者，留取粪便标本3～5 g（黄豆大小）。先在标本采集管上贴好条形码。将标本收集于含2 mL生理盐水（有条件时可添加RNA酶抑制剂）的带螺帽标本采集管中并用封口膜封口。
粪便标本处理液可自行配制：1.211 g Tris，8.5 g氯化钠，1.1 g无水氯化钙或1.47 g含结晶水的氯化钙，溶解至800 mL去离子水中，用浓盐酸调节p H为7.5，以去离子水补充至1 000 mL。也可使用HANK'S液或其他等渗盐溶液、组织培养液、磷酸盐缓冲液溶解粪便标本制备便悬液。如果患者出现腹泻症状，则留取粪便标本3～5 mL，轻轻吹打混匀后，以8 000 r/min离心5分钟，吸取上清液备用。
10.肛拭子
用消毒棉拭子轻轻插入肛门3～5 cm，再轻轻旋转拔出，立即放入含有3～5 mL病毒保存液的15 mL外螺旋盖采样管中，弃去尾部，旋紧管盖。
11.标本包装
采集标本后用75%乙醇喷洒标本采集管外部，立即放入标有“生物危险”的密封袋中并封严封口；再用75%乙醇喷洒密封袋外部，然后放入标本转运容器，并对转运容器进行外部消毒，及时送检。
如果需要分装，标本采集后在生物安全二级实验室生物安全柜内进行：
（1）所有标本应放在大小适合的带螺旋盖、内有垫圈、耐冷冻的样本采集管里，将采集管拧紧。容器外注明样本编号、种类、姓名及采样日期。
（2）将密闭后的标本装入密封袋，每袋限一份标本。样本包装要符合国际民航组织发布的文件Doc9284—AN/905《危险品航空安全运输技术细则》的要求［7］。
（3）涉及外部标本运输的标本，应根据标本类型，按照A类或B类感染性物质进行三层包装［8］。
二、标本运输
标本应送至具备检测资质并经省级卫生行政主管部门批准可从事相关病原核酸检测的PCR 实验室［9］。
1.送检时间和温度控制
标本采集后应尽快送检，应尽可能在采集后2～4小时内送到实验室。标本应在2～8℃下转运，运送时间应不超过72小时。如超过72小时，应在－70℃或更低的温度下保存和转运。对血液标本应分离血浆后进行保存和转运［4，10］。
2.运输容器
标本运输容器应当防水、防破损、防泄露、耐高（低）温和耐高压。运输容器和包装材料上应有相关规定的生物危害标识、警示语和提示语。运输容器应使用三层包装系统，即内层容器、中层包装和外层包装。用防漏的内层容器包装后，在包装上贴上生物危害标识，装入中层容器，将“感染性物品”标记贴在外层包装上。内层容器和中层容器间应放置足量的吸水性材料，中层容器应固定在硬质外层容器中。中层容器与外层容器间应放置凝胶冰袋［4，11］。
3.医院内运输
标本运送人员进行二级防护并随身携带75%乙醇，以便发生意外时能及时处理；标本运送时宜派两人同行，条件允许时应配备标本转运监控装置。
4.长距离运输
以新型冠状病毒标本为例，若标本需要远距离运输，应当按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》办理准运证书［8］。
运输包装属于A类，对应的联合国编号为UN2814。转运者安全防护设备按二级防护要求佩戴，并且转运者应随身携带75%乙醇。司机佩戴外科口罩或N95口罩，通过专用车辆运输标本。至少由1名标本运送人员和司机同时转运标本，宜配备标本转运过程监控设施。
如果标本经航空运输，包装还应符合国际民航组织发布的文件Doc9284—AN/905《危险品航空安全运输技术细则》［7］的PI602分类包装要求［4］。
三、标本接收
1.生物安全防护
标本接收人员按二级防护佩戴防护设备。
2.标本签收
标本运送人员和接收人员对标本进行双签收。接收标本前应检查标本转运容器外包装有无破损，打开容器前用75%乙醇对标本转运容器进行喷洒或擦拭消毒。将标本转运容器放入生物安全柜，在安全柜中打开标本转运容器并立即用75%乙醇喷洒或擦拭消毒，取出标本密封袋后，对密封袋用75%乙醇喷洒或擦拭消毒，并检查密封袋是否密封好，立即将标本放入专用冰箱冷藏保存［12］。
3.标本接收后保存
标本接收后，若无法及时检测，可于4℃条件下短期（不超过24小时）保存，若需长期保存，可将标本于－70℃或更低的温度下保存［4］。
四、参考文献
［1］中华医学会检验医学分会.2019新型冠状病毒肺炎病毒核酸检测专家共识［J］.中华医学杂志，2020，100 （13）：968-973.
［2］中华人民共和国国家卫生健康委员会.医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）［EB/OL］.（2020-01-23）［2020-09-07］.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.
［3］中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）［EB/OL］.（2020-01-27）［2020-09-07］.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/e71c5de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.
［4］中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）［EB/OL］.（2020-02-21）［2020-09-07］.http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3577/202002/a5d6f7b8c48c451c87dba14889b30147.shtml.
［5］中华人民共和国国家卫生健康委员会.临床微生物学检验标本的采集和转运：WS/T 640—2018 ［S/OL］.［2020-09-07］.http：//www.nhc.gov.cn/wjw/s9492/201812/f1c15b1b58bc45729f8f9afc164b7805.shtml.
［6］SUNG H，YONG D，KI C S，et al.Comparative evaluation of three homogenization methods for isolating middle east respiratory syndrome coronavirus nucleic acids from sputum samples for real-time reverse transcription PCR ［J］.Ann Lab Med，2016，36 （5）：457-462.
［7］国际民用航空组织.危险品航空安全运输技术细则：Doc9284—AN/905［Z］.蒙特利尔：国际民用航空组织，2013.
［8］中华人民共和国卫生部.可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定［EB/OL］.（2018-08-30）［2020-09-07］.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201808/bc5a6e39b56549378e355ed48de87963.shtml.
［9］中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于进一步做好疫情期间新冠病毒检测有关工作的通知［EB/OL］.（2020-04-19）［2020-09-07］.http：//www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202004/17ef601ffa9f4837a918930af0cc42db.shtml.
［10］尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2015.
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附录5 特定人群个人防护指南
本指南参照中华人民共和国国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版）》，以新型冠状病毒肺炎疫情防控工作为例，在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等预防措施，对开展流行病学调查、隔离病区及医学观察场所工作人员，以及参与病例和感染者转运、尸体处理、环境清洁消毒、标本采集和实验室工作等专业人员的个人防护指南分别进行阐述。
一、标准预防
（一）标准预防
标准预防是指基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，为了最大限度减少医院感染的发生而采取的一系列措施。包括手卫生、使用个人防护用品、呼吸卫生、咳嗽礼仪等。
（二）分级防护
分级防护是指在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。
（三）分级防护标准
（1）一级防护 普通门诊、病房在从事一般性诊疗活动时要求采取一级防护，穿戴一次性工作帽、医用外科口罩和工作服，接触体液或血液时戴一次性乳胶手套。
（2）二级防护 发热门诊从事诊疗活动时要求采取二级防护，穿戴一次性工作帽、护目镜或防护面屏、医用防护口罩（N95）、防护服或一次性防渗透隔离衣和一次性乳胶手套，必要时穿一次性鞋套。
（3）三级防护 在二级防护的前提下，发热门诊隔离区、隔离病房及相关实验室采取三级防护，穿戴一次性工作帽、护目镜或防护面屏、医用防护口罩（N95）、防护服、一次性乳胶手套和一次性鞋套。
二、个人防护装备及使用
接触或可能接触传染病病例和无症状感染者、污染物（血液、体液、分泌物、呕吐物和排泄物等）及其污染的物品或环境表面的所有人员均应使用个人防护装备，具体包括：
（一）手套
进入污染区域或进行诊疗操作时，根据工作内容，佩戴一次性使用橡胶或丁腈手套，在接触不同患者或手套破损时及时消毒，更换手套并进行手卫生。
（二）医用防护口罩
进入污染区域或进行诊疗操作时，应佩戴医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器，每次佩戴前应做佩戴气密性检查。穿戴多个防护用品时，务必确保最后摘除医用防护口罩。
（三）防护面屏或护目镜
进入污染区域或进行诊疗操作，眼睛、眼结膜及面部有被血液、体液、分泌物、排泄物及气溶胶等污染的风险时，应佩戴防护面屏或护目镜，对重复使用的护目镜每次使用后，及时进行消毒、干燥，备用。
（四）防护服
进入污染区域或进行诊疗操作时，应更换个人衣物并穿工作服（外科手术服或一次性衣物等），外加防护服。
三、手卫生
参与现场工作的所有人员均应加强手卫生措施，可选用含醇类速干手消毒剂或醇类复配速干手消毒剂，或直接用75%乙醇进行擦拭消毒；醇类过敏者，可选择季铵盐类等有效的非醇类手消毒剂；特殊条件下，也可使用3%过氧化氢消毒剂、0.5%聚维酮碘或0.05%含氯消毒剂等擦拭或浸泡双手，并适当延长消毒作用时间。有肉眼可见污染物时，应先使用洗手液在流动水下洗手，然后按上述方法消毒。
在日常工作中应严格采取手卫生措施，尤其是戴手套和穿个人防护装备前，对患者进行无菌操作前，有可能接触患者血液、体液及其污染物品或污染环境表面之后，脱去个人防护装备过程中，须特别注意执行手卫生措施。
四、特定人群个人防护
（一）流行病学调查人员
对密切接触者调查时，穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、一次性手套，与被调查对象保持1米以上距离。
对疑似病例、确诊病例和无症状感染者调查时，建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、防护服、KN95/N95及以上规格颗粒物防护口罩或医用防护口罩、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。
（二）隔离病区及医学观察场所工作人员
建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、防护服、医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。
（三）病例和无症状感染者转运人员
建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套、防护服、医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。
（四）尸体处理人员
建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套和长袖加厚橡胶手套、防护服、KN95/N95及以上规格颗粒物防护口罩或医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙或防水隔离衣等。
（五）环境清洁消毒人员
建议穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套和长袖加厚橡胶手套、防护服、KN95/N95及以上规格颗粒物防护口罩或医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套、防水围裙或防水隔离衣，使用动力送风过滤式呼吸器时，根据消毒剂种类选配尘毒组合的滤毒盒或滤毒罐，做好消毒剂等化学品的防护工作。
（六）标本采集人员
建议穿戴工作服、一次性工作帽、双层手套、防护服、KN95/N95及以上规格颗粒物防护口罩或医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏、工作鞋或胶靴、防水靴套。必要时，可加穿防水围裙或防水隔离衣。
（七）实验室工作人员
建议至少穿戴工作服、一次性工作帽、双层手套、防护服、KN95/N95及以上规格颗粒物防护口罩或医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套。必要时，可加穿防水围裙或防水隔离衣。
五、防护装备脱卸的注意事项
① 脱卸时尽量少接触污染面；
② 应将脱下的防护眼罩、长筒胶鞋等非一次性使用的物品直接放入盛有消毒液的容器内浸泡，将其余一次性使用的物品放入黄色医疗废物收集袋中作为医疗废物集中处置；
③ 在脱卸防护装备的每一步均应进行手消毒，将所有防护装备全部脱完后再次洗手、手消毒。
附录6 口罩类型及推荐使用人群
附表6-1 口罩类型及推荐使用人群
注：○为推荐使用，√为选择使用。
参考文献
中华人民共和国国家卫生健康委员会.不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择与使用技术指引［EB/OL］.（2020-02-04）［2020-09-08］.http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202002/485e5bd019924087a5614c4f1db135a2.shtml.
附录7 人间传染的病原微生物名录-摘选
中华人民共和国卫生部制定
二〇〇六年一月十一日
附表7-1 病毒分类名录
续表
续表
续表
续表
附录：Prion
注：BSL-n／ABSL-n表示不同生物安全级别的实验室／动物实验室。
ａ．病毒培养：指病毒的分离、培养、滴定、中和试验、活病毒及其蛋白纯化、病毒冻干及产生活病毒的重组试验等操作。利用活病毒或其感染细胞（或细胞提取物），不经灭活进行的生化分析、血清学检测、免疫学检测等操作视同病毒培养。使用病毒培养物提取核酸，裂解剂或灭活剂的加入必须在与病毒培养等同级别的实验室和防护条件下进行，裂解剂或灭活剂加入后可比照未经培养的感染性材料的防护等级进行操作。
ｂ．动物感染实验：指以活病毒感染动物的实验
ｃ．未经培养的感染性材料的操作：指未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析等操作。未经可靠灭活或固定的人和动物组织标本因含病毒量较高，其操作的防护级别应比照病毒培养。
ｄ．灭活材料的操作：指感染性材料或活病毒在采用可靠的方法灭活后进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸检测、生化分析、分子生物学实验等不含致病性活病毒的操作。
ｅ．无感染性材料的操作：指针对确认无感染性的材料的各种操作，包括但不限于无感染性的病毒DNA或cDNA操作。
ｆ．运输包装分类：按国际民航组织文件Docg284《危险品航空安全运输技术细则》的分类包装要求，将相关病原和标本分为A、B两类，对应的联合国编号分别为UN2814（动物病毒为UN2900）和UN3373。对于Ａ类感染性物质，若表中未注明“仅限于病毒培养物”，则包括涉及该病毒的所有材料；对于注明“仅限于病毒培养物”的Ａ类感染性物质，则病毒培养物按UN2814包装，其他标本按UN3373要求进行包装。凡标明Ｂ类的病毒和相关样本均按UN3373的要求包装和空运。通过其他交通工具运输的可参照以上标准进行包装。
ｇ．脊髓灰质炎病毒：这里只是列出一般指导性原则。目前对于脊髓灰质炎病毒野毒株的操作应遵从原卫生部有关规定。对于疫苗株按3类病原微生物的防护要求进行操作，病毒培养的防护条件为BSL-2，动物感染为ABSL-2，未经培养的感染性材料的操作为BSL-2，灭活和无感染性材料的操作均为BSL-1。疫苗衍生毒株（VDPV）病毒培养的防护条件为BSL-2，动物感染为ABSL-3，未经培养的感染性材料的操作为BSL-2，灭活和无感染性材料的操作均为BSL-1。上述指导原则会随着全球消灭脊髓灰质炎病毒的进展状况而有所改变，新的指导原则按新规定执行。
说明：
1．在保证安全的前提下，对临床和现场的未知样本检测操作可在生物安全二级或以上防护级别的实验室进行，涉及病毒分离培养的操作，应加强个体防护和环境保护。要密切注意流行病学动态和临床表现，判断是否存在高致病性病原体，若判定为疑似高致病性病原体，应在相应生物安全级别的实验室开展工作。
2．本表未列出的病毒和实验活动，由各单位的生物安全委员会负责危害程度评估，确定相应的生物安全防护级别。如果涉及高致病性病毒及其相关实验，应经国家病原微生物实验室生物安全专家委员会论证。
3．Prion为特殊病原体，其危害程度分类及相应实验活动的生物安全防护水平单独列出。
4．关于使用人类病毒的重组体：在国家卫生健康委员会发布有关的管理规定之前，对于人类病毒的重组体（包括对病毒的基因缺失、插入、突变等修饰及将病毒作为外源基因的表达载体）暂时遵循以下原则。（1）严禁两个不同病原体之间进行完整基因组的重组。（2）对于对人类致病的病毒，如果存在疫苗株，只允许用疫苗株作为外源基因表达载体，如脊髓灰质炎病毒、麻疹病毒、乙型脑炎病毒等。（3）对于一般情况下即具有复制能力的重组活病毒（复制型重组病毒），其操作时的防护条件应不低于其母本病毒；对于条件复制型或复制缺陷型病毒可降低防护条件，但不得低于BSL-2的防护条件。例如，来源于HＩV的慢病毒载体为双基因缺失载体，可在ＢＳＬ-2实验室操作。（4）病毒作为表达载体时，其防护水平总体上应根据其母本病毒的危害等级及防护要求进行操作，但是将高致病性病毒的基因重组入具有复制能力的同科低致病性病毒载体时，原则上应根据高致病性病原体的危害等级和防护条件进行操作，在证明重组体无危害后，可视情况降低防护等级。（5）对于复制型重组病毒的制作，事先要进行危险性评估，并得到所在单位生物安全委员会的批准；对于高致病性病原体重组体或有可能制造出高致病性病原体的操作，应经国家病原微生物实验室生物安全专家委员会论证。
5．国家正式批准的生物制品疫苗生产用减毒、弱毒毒种的分类地位另行规定。
附表7-2 细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体分类名录
续表
注：BSL-n／ABSL-n代表不同生物安全级别的实验室／动物实验室。
ａ．大量活菌操作：实验操作涉及“大量”病原菌的制备，或易产生气溶胶的实验操作（如病原菌离心、冻干等）。
ｂ．动物感染实验：特指以活菌感染的动物实验。
ｃ．样本检测：包括样本的病原菌分离纯化、药物敏感性实验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取、涂片、显微观察等初步检测活动。
ｄ．非感染性材料的实验：如不含致病性活菌材料的分子生物学、免疫学等实验。
ｅ．运输包装分类：按国际民航组织文件Docg284《危险品航空安全运输技术细则》的分类包装要求，将相关病原和标本分为A、B两类，对应的联合国编号分别为UN2814和UN3373；Ａ类中传染性物质特指菌株或活菌培养物，应按UN2814的要求包装和空运，其他相关样本和Ｂ类的病原和相关样本均按UN3373的要求包装和空运；通过其他交通工具运输的可参照以上标准包装。
ｆ．因霍乱属甲类传染病，所以其流行株按第二类管理，涉及大量活菌培养等工作时可在BSL-2实验室进行；非流行株归第三类。
说明：
1．在保证安全的前提下，对临床和现场的未知样本的检测可在生物安全二级或以上防护级别的实验室进行。有涉及病原菌分离培养的操作时，应加强个体防护和环境保护。但此项工作仅限于对样本中病原菌的初步分离鉴定。一旦病原菌初步明确，应按病原微生物的危害类别将其转移至相应生物安全级别的实验室开展工作。
2．“大量”的病原菌制备，是指病原菌的体积或浓度大大超过了常规检测所需要的量。比如在大规模发酵、抗原和疫苗生产、病原菌进一步鉴定及科研活动中，病原菌增殖和浓缩所需要处理的剂量。
3．本表未列出的病原微生物和实验活动，由单位生物安全委员会负责危害程度评估，确定相应的生物安全防护级别。如果涉及高致病性病原微生物及其相关实验，应经国家病原微生物实验室生物安全专家委员会论证。
4．国家正式批准的生物制品疫苗生产用减毒、弱毒菌种的分类地位另行规定。
附录8 高通量测序技术在新发传染病疫情中的作用
2020年初，新型冠状病毒（SARS-Cov-2）肆虐全球，截至2020年4月2日，全球范围内已有93余万人感染SARS-Cov-2，累计死亡46 000余人。疫情给全球民众生命健康造成了重大威胁，并使全球经济蒙受巨大损失。与2003年SARS疫情不同的是，我国科学家在新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情暴发后不久，就向全世界公布了导致新冠肺炎疫情的SARS-Cov-2全基因组序列。得益于高通量测序技术的快速发展，科学家在面对新发、突发传染病疫情时，通过患者样本直接测序或分离培养测序，可以迅速锁定病原体，由被动防御变为主动攻击，指导疫情防控和疫苗研发。可见，高通量测序技术在未知病原体鉴别领域具有关键指导作用。
一、二代测序技术用于鉴别病原体和监测变异
二代测序（next-generation sequencing，NGS）技术经过了十几年的高速发展，已日趋成熟，实现了大规模并行测序，测序通量和测序精度已大大提高。目前主流的二代测序平台由美国Illumina公司和中国华大基因公司开发，最高数据通量以TB计算，使得测序成本大幅度下降。二代测序技术打破了传统培养技术、PCR扩增技术和系统芯片技术鉴别微生物的瓶颈，从分子生物学角度研究微生物群体的所有DNA或RNA，可将含有一种或多种微生物的样品“一网打尽”，适用于暴发疫情中的病原体检测确认。
以新冠肺炎疫情为例，我国科学家张永振带领团队使用二代测序平台Illumina MiniSeq对患者肺泡灌洗液样本进行高通量测序，获得SARS-Cov-2基因组大部分片段后，通过其他辅助实验手段获得了第一条高质量的SARS-Cov-2病毒基因组全序列，并于2020年1月5日向全世界公布［1］，此时距离疫情暴发不足一周时间。中国疾病预防控制中心和武汉病毒所的专家团队也采用二代测序技术从患者肺泡灌洗液、咽拭子等样本中检出了病毒全基因组序列，并分别对病毒流行病学及来源进行了探讨［2-3］。
二代测序技术除在新冠肺炎疫情中发挥了关键作用外，在其他传染病暴发疫情中也对病原体确认和变异监测起到了决定作用。2013年末至2014年初，一种致死率极高的出血热疫情在非洲国家几内亚肆虐。待查明其病原体为埃博拉病毒（Ebola virus，EBOV）时，疫情已传播至3个非洲国家，埃博拉出血热最终导致超过11 000人死亡，约10 000名儿童成为孤儿，并使疫区国内生产总值（GDP）下降了约10%。2015年，中国援塞拉利昂移动实验室检测队从175例塞拉利昂埃博拉出血热患者样本中鉴定出埃博拉病毒的全基因组序列，发现病毒遗传多样性显著增加，因此呼吁疫区加强病毒监测［4］。2016年，我国科学家通过对患者样本的深度测序研究病毒在宿主内的进化动力学［5］。
总之，二代测序技术已成为处置突发疫情、确认病原体的“常规武器”，当前其重要性是其他病原体鉴别手段所无法替代的。
二、三代纳米孔测序技术用于快速鉴别病原体
基于二代测序平台的全基因组、宏基因组测序等高通量测序技术具有从临床样本中无偏差鉴别病原体的潜力，已将二代测序技术应用于新发病原体的群体监测、疫苗研发、暴发调查和院感溯源。但现有的二代测序平台对实验室环境要求比较苛刻，样本制备过程相对复杂，测序运行时间较长，读长较短，并且在测序完成后只能在高性能计算设备上进行数据分析，限制了该平台在非实验室环境下的现场检测应用［6-8］。
由Oxford Nanopore Technologies（ONT）公司开发的三代纳米孔测序技术（nanopore sequencing）于2014年正式发布并商用，三代纳米孔测序技术通过捕捉DNA、RNA核酸碱基通过纳米孔时产生的电荷变化来识别不同的碱基。该测序技术具有诸多优点：① 读长长。ONT官网报道其最长读长＞2.3 Mb。② 实时测序，流转时间短。纳米孔测序最快仅需10分钟即可完成文库制备流程。最快只需1分钟即可产出测序数据，并能进行实时分析。③ 测序通量大幅度增加。当前单个Rev D芯片能够产生高达30 Gb的测序数据，数据产量与二代测序平台Miseq等相当。值得注意的是，MinION是由ONT开发的一款便携式实时单分子测序平台，具备现场快速确认病原体的能力。除上述优点外，该测序仪还具有如下优势：① 方便携带。其重量不超过100 g，测序时能通过USB接口供电；同时不限使用环境，已在山区、丛林、北极乃至国际空间站得到使用。② 低成本。只需约3 000美元即可购置该设备与测序所需的试剂及测序芯片。
当前该设备已广泛用于人类临床样本的病毒类病原体鉴别，包括基孔肯雅病毒（Chikungunya，CHIKV）、丙肝病毒和肠病毒等，以及尿液和呼吸道样本里的细菌病原体检测［6，7，9］。在2014—2016年的西非埃博拉出血热及近年的巴西寨卡病毒和黄热病毒暴发疫情中，MinION在现场环境下为病原确认、监测病毒的变异及传播速率、流行病学调查、疫情防控提供了实时、关键数据［10-13］。2018年，西非国家尼日利亚暴发拉萨热疫情，确诊376例，另有1 495例疑似病例。Kafetzopoulou等人在现场环境下对共计120位病人的样本进行纳米孔直接测序。通过遗传进化分析，该团队认为此次疫情暴发是由独立的动物源性传播引起，并非新的拉沙热病毒（LASV）变种或者人传人引起，有效地消除了民众及国际社会的恐慌。2020年新冠病毒疫情暴发，中国、美国、英国、荷兰、巴西、西班牙、德国、法国等多个国家采用纳米孔技术迅速获得了本国确诊病例的全基因组序列，最快可在8小时内完成从采样到获取序列全流程工作，效率远远高于其他二代测序平台［2，14，15］。同时，我国科学家还在采用纳米孔测序技术监测病毒基因组的变异情况。
三、展望
以二代、三代测序技术为代表的高通量测序技术现已广泛用于病原体鉴定确认中，高通量测序技术以其不依赖病原体分离培养、不依赖病原体先验知识的优势而备受科学家青睐。自2015年以来，MinION在国内外的埃博拉、寨卡、拉萨热和新冠肺炎暴发疫情的病原体快速确认和流行病学调查中，发挥了核心关键作用，凸显出其他测序平台无法比拟的巨大优势。但当前纳米孔测序技术的错误率和测序成本仍显著高于其他二代测序平台，二者并不是相互取代，而是相辅相成的关系。在新冠肺炎诊疗指南中，国家卫健委指出可以使用二代测序技术作为患者确诊依据，这也表明高通量测序技术会在疫情防控中发挥越来越重要的作用。当前，国家有关部门还可考虑出台激励政策，在保证生物安全的前提下，鼓励高通量测序技术在多学科、多行业领域的广泛应用，助力卫生健康事业和经济发展。
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