五、治疗措施
（一）抗病毒治疗
抗反转录病毒治疗采用“鸡尾酒疗法”，即HAART，目的是降低HIV感染的发病率和病死率、减少非AIDS相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，提高患者的生活质量；最大限度地抑制病毒复制，使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；重建或者改善免疫功能；减少异常的免疫激活；减少HIV的传播，预防母婴传播。
1.现有抗反转录病毒药物
目前国际上共有6大类30多种抗反转录病毒（ARV）药物（包括复合制剂），这些药物分别为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶链转移抑制剂（INSTIs）、膜融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs及FIs剂5大类（包含复合制剂），见表1-3-1。
2.抗病毒治疗时机
一旦确诊HIV感染，无论患者CD4＋T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗。在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，告知患者保持良好的服药依从性；如果患者存在严重的机会性感染或处于既往慢性疾病急性发作期，应先控制患者病情，待其病情稳定后再开始治疗。启动HAART后，须终身治疗。
3.初始HAART方案
对初治患者，推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为NNRTIs或者增强型PIs（含利托那韦或考比司他）、INSTIs；有条件的患者可以选用复方单片制剂（STR）。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过HAART的患者，推荐及替代方案见表1-3-2。
表1-3-1 国内现有主要抗反转录病毒（ARV ）药物介绍
续表
续表
续表
注：NRTIｓ为核苷类反转录酶抑制剂；NNRTIｓ为非核苷类反转录酶抑制剂；PIｓ为蛋白酶抑制剂；INSTIｓ为整合酶抑制剂；FIｓ为膜融合抑制剂；CPK为磷酸肌酸激酶；ALT为丙氨酸转氨酶；RTV为利托那韦；服用方法中2次／天为每12小时服药1次，3次／天为每8小时服药1次。
表1-3-2 推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案
注：TDF为富马酸替诺福韦二吡呋酯；ABC为阿巴卡韦；3TC为拉米夫定；FTC为恩曲他滨；TAF为丙酚替诺福韦；AZT为齐多夫定；NNRTI为非核苷类反转录酶抑制剂；EFV为依非韦伦；PI为蛋白酶抑制剂；INSTI为整合酶抑制剂；LPV/r为洛匹那韦/利托那韦；RAL为拉替拉韦；NVP为奈韦拉平；RPV为利匹韦林。a用于HLA-B*5701阴性者；b单片复方制剂；c对于基线CD4＋T淋巴细胞＞250/μL的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，对合并丙型肝炎病毒感染的患者避免使用含NVP的方案；d RPV仅用于病毒载量＜105 copies/mL和CD4＋T淋巴细胞＞200/μL的患者。
4.特殊人群抗病毒治疗
HIV感染的儿童、孕妇、哺乳期妇女，HIV感染合并结核分枝杆菌感染者，美沙酮维持静脉药物依赖者、合并乙型肝炎病毒（HBV）感染者、合并丙型肝炎病毒（HCV）感染者及HIV/HBV/HCV三重感染患者的治疗方案，参见《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》。
5.抗病毒治疗监测
在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及观察是否产生病毒耐药性等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。HAART的有效性主要通过病毒学指标、免疫学指标和临床症状三方面进行评估，其中病毒学指标为最重要的指标。
病毒学指标：大多数患者接受抗病毒治疗后，血浆病毒载量4周内应下降1个对数级以上，在治疗后的3～6个月病毒载量应达到检测不到的水平。
免疫学指标：患者在接受HAART后1年，CD4＋T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或增长了100/μL，提示治疗有效。
临床症状：反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童，可观察其身高、营养及发育改善情况。抗病毒治疗可以使机会性感染的发病率和艾滋病的病死率明显降低。应将开始HAART后最初的3个月内出现的机会性感染与IRIS相鉴别。
病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。病毒学失败的定义：在持续进行HAART的患者中，开始治疗（启动或调整）48周后血浆HIV RNA持续≥200 copies/mL。病毒学反弹的定义：在达到病毒学完全抑制后又出现HIV RNA≥200 copies/mL的情况。出现病毒学失败时，应首先评估患者的治疗依从性、药物药物或药物-食物相互作用，尤其是依从性，它是治疗成败的决定因素。
治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种，最好3种具有抗病毒活性的药物（可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物）；任何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIs，加用一种未曾使用过的药物（如INSTs、FIs）。(https://www.daowen.com)
IRIS出现后应继续进行HAART。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理即可自愈；而对表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗，对严重者可短期应用糖皮质激素或非甾体抗炎药控制。糖皮质激素避免用于卡波西肉瘤患者及不确定的结核病IRIS患者（即不能排除治疗无效者）。CMV感染患者慎用糖皮质激素，如需要使用，应当采取短程口服治疗。
此外，常见抗病毒治疗药物因为其药物代谢途径、毒副作用等特点，与很多其他种类药物会产生药物相互作用。临床中要密切关注患者合并用药情况，并参考其他相关指南或药物说明书及时调整药物方案或调整药物剂量。
（二）机会性感染的治疗［9］
1.肺孢子菌肺炎的治疗
（1）对症治疗 嘱患者卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。
（2）病原治疗 首选复方磺胺甲
唑（SMZ-TMP），轻中度患者口服甲氧苄胺（TMP）15～20 mg/（kg·d）、磺胺甲
唑（SMZ）75～100 mg/（kg·d），分3～4次用，疗程21天，必要时可延长疗程。对重症患者给予静脉用药，剂量同口服。对SMZTMP过敏者可试行脱敏疗法。棘白菌素类药物亦有治疗作用，卡泊芬净加SMZ-TMP可能会成为以后的标准方案。
替代治疗：克林霉素600～900 mg，静脉滴注，每8小时1次，或450 mg口服，每6小时1次；联合应用伯氨喹15～30 mg，口服，1次/天，疗程21天。氨苯砜100 mg，口服，1次/天；联合应用TMP 200～400 mg，口服，2～3次/天，疗程21天。或者应用喷他脒，3～4 mg/kg，1次/天，缓慢静脉滴注（60分钟以上），疗程21天。
（3）糖皮质激素治疗 中重度患者（PaO2＜70 mm Hg或肺泡-动脉血氧分压差＞35 mm Hg，1 mm Hg＝0.133 k Pa），早期（72小时内）可应用糖皮质激素治疗，泼尼松40 mg，口服，2次/天，连续5天，之后改为20 mg，口服，2次/天，连续5天，再改为20 mg，1次/天，直至疗程结束；静脉用甲泼尼龙，剂量为上述泼尼松的75%。
（4）辅助通气 如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。
（5）HAART 尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的2周内进行。
2.结核病的治疗
艾滋病患者合并结核病的抗结核治疗原则与非艾滋病患者相同，但使用抗结核药物时应注意其与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。根据情况也可选用对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药物及链霉素等。
如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼＋利福平（或利福布汀）＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼＋利福平（或利福布汀）进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗反应延迟（即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性）、有骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9个月。对中枢神经系统结核患者，疗程应延长到9～12个月。
对于所有合并结核病的HIV感染者，无论CD4＋T淋巴细胞计数水平如何，均应给予HAART。一般建议先给予抗结核治疗，之后再启动HAART。对于CD4＋T淋巴细胞＜50/μL的严重免疫缺陷患者，建议在抗结核治疗2周内开始HAART；对于CD4＋T淋巴细胞≥50/μL的患者，建议在抗结核治疗8周内尽快启动HAART。对于HIV感染合并活动性结核病孕妇，为了母亲健康和阻断HIV母婴传播，也应尽早进行HAART。如果患者合并耐药结核病［包括多重耐药结核病（MDR-TB）或广泛耐药结核病（XDR-TB）］，在确定结核分枝杆菌耐药、使用二线抗结核药物后2～4周内开始HAART。对于合并活动性结核病的儿童，无论CD4＋T淋巴细胞水平如何，均建议在抗结核后8周内尽早启动HAART。对于中枢神经系统结核病患者，早期启动HAART发生IRIS的风险较高，须注意严密观察，这类患者启动HAART的最佳时机尚未明确。
对于合并结核病的患者，须密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，并进行血药浓度监测。
3.非结核分枝杆菌感染的治疗
首选方案为克拉霉素500毫克/次，2次/天（或阿奇霉素500 mg/d）＋乙胺丁醇15 mg/（kg·d），同时联合应用利福布汀（300～600 mg/d）。对严重感染及严重免疫抑制（CD4＋T淋巴细胞计数＜50/μL）患者可加用阿米卡星［10 mg/（kg·d），肌内注射，1次/天］或加用喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程至少12个月。对其他分枝_杆菌感染的治疗须根据具体鉴定的菌种及药敏检测结果采取相应的治疗措施。在抗鸟胞内分枝杆菌复合体治疗开始2周后尽快启动HAART。
4.巨细胞病毒感染的治疗
CMV视网膜脉络膜炎的治疗：更昔洛韦5.0～7.5 mg/kg，静脉滴注，每12小时1次，14～21天；然后以5 mg/（kg·d）序贯维持治疗；也可使用膦甲酸钠180 mg/（kg·d），分2～3次用（静脉应用需水化），2～3周后改为90 mg/（kg·d），静脉滴注，1次/天。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。亦可球后注射更昔洛韦。在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART。
CMV食管炎或者肠炎的治疗：治疗药物同CMV视网膜脉络膜炎，疗程3～4周或症状体征消失后维持用药。
CMV脑炎：采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3～6周，剂量同CMV视网膜脉络膜炎，维持治疗直至脑脊液CMV定量转阴，具体应个体化治疗。
对于CD4＋T淋巴细胞计数＜200/μL的患者，可定期检查眼底。一旦发现CMV病，应积极治疗，在CMV视网膜脉络膜炎疾病控制之后需要序贯用药以预防复发，通常采用更昔洛韦（1.0 g，3次/天，口服）进行预防。在经HAART后CD4＋T淋巴细胞计数＞100/μL且持续3～6个月时，可以考虑停止预防给药，对CMV肠炎、CMV肺炎、CMV神经病变不主张二级预防。
5.弓形虫脑病的治疗
病原治疗首选乙胺嘧啶（负荷量100 mg，口服，2次/天，此后以50～75 mg/d维持）＋磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次/天）。替代治疗：SMZ-TMP （3片，口服，3次/天）联合克林霉素（600毫克/次，静脉给药，每6小时给药1次）或阿奇霉素（0.5 g/d），疗程至少6周。对症治疗：降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。对无弓形虫脑病病史但CD4＋T淋巴细胞数＜200/μL且弓形虫抗体IgG阳性的患者，应给予预防用药，一般采用SMZ-TMP（2片，口服，1次/天）。对既往患过弓形虫脑病者，要长期用乙胺嘧啶（25～50 mg/d）联合磺胺嘧啶（2～4 g/d）预防，直至其CD4＋T淋巴细胞增加到＞200/μL并持续6个月及以上。一旦CD4＋T淋巴细胞数下降到＜200/μL，须重新开始预防用药。
6.新生隐球菌感染的治疗
对隐球菌脑膜炎者的诊治，参考《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识》。对肺隐球菌感染的治疗，推荐使用氟康唑，400 mg/d，口服或静脉滴注，疗程12个月，如果抗病毒治疗后CD4＋T淋巴细胞计数＞100/μL，则治疗1年后停止氟康唑维持治疗。对隐球菌感染的抗病毒治疗：对艾滋病合并隐球菌肺炎的患者，应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART；对合并隐球菌脑膜炎的患者，过早进行HAART可能会增加病死率，故应考虑适当延迟HAART，一般以正规抗隐球菌治疗后4～6周启动HAART为宜。
7.艾滋病相关肿瘤的治疗
艾滋病相关肿瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤，除此之外，也需要关注非HIV定义性肿瘤（如肝肿瘤、肺肿瘤、肛周肿瘤等）的筛查、诊治和处理。肿瘤的确诊依赖病理活检。须根据患者病情给予个体化综合治疗，包括手术、化疗、介入和放疗（具体请参考相关指南）。对所有的艾滋病合并肿瘤的患者，均建议尽早启动HAART，同时需要注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用，尽量选用骨髓抑制作用和药物间相互作用小的HAART方案，如含INSTIs的方案。对肿瘤的诊治不应因机体感染HIV而降低要求，应提倡多学科合作诊治（MDT）模式的应用，应与肿瘤科、介入科、外科等专家一同制订诊治方案。治疗中注意预防各种并发症尤其是感染的发生。