五、治疗措施
（一）化疗方案
化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称“化疗”。其他治疗方法如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。目前国际公认的化疗原则是早期、联合、适量、规律、全程［8］。
结核化疗药物按效力和不良反应大小分为两类：① 一线（类）抗结核药物，疗效好，不良反应小，如异烟肼（isoniazid，INH，H）、利福平（rifampin，RFP，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）、乙胺丁醇（ethambatal，EB，E）、链霉素（streptomycin，SM，S）等。② 二线（类）抗结核药物，效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或不良反应不能耐受时被选用，包括卡那霉素（kanamycin，KM）、阿米卡星（amikacin，AMK）、对氨基水杨酸（p-aminosalicylic acid，PAS）、左氧氟沙星（levofloxacin，LVX）、莫西沙星（moxifloxacin，MFX）等。一线药物的常用剂量见表1-2-1。
表1-2-1 成人服用一线抗结核药物的推荐剂量
注：a 60岁以上的患者可能无法忍受每天500～750 mg的剂量，所以某些指南建议将剂量减为每天10 mg/kg）。体重不足50 kg的患者也可能无法忍受每天500～750 mg的剂量。表格来源：WHO《结核病治疗指南》（第四版）中文版。
1.初治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）［1］
通常选用2 HRZE/4 HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/天，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平，1次/天，共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒性肺结核或结核性胸膜炎患者，上述疗程可适当延长，强化期3个月，巩固期6～9个月，总疗程9～12个月。在异烟肼高耐药地区，可选择2 HRZE/4 HRE方案。
2.复治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）［1］
常用方案为2HRZSE/6HRE、3HRZE/6HR、2HRZSE/1HRZE/5HRE。复治结核时应进行药敏试验，根据药敏试验结果及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史先制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。对用上述方案治疗无效的复治肺结核患者，应参考耐多药结核可能，需按耐药或耐多药结核治疗。
3.耐药结核和耐多药结核
对至少包括异烟肼和利福平在内的2种以上药物产生耐药的结核为耐多药结核（multi-drug resistance tuberculosis，MDR-TB）。WHO根据药物的有效性和安全性将治疗耐药结核的药物分为A、B、C、D 4组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物［9］。A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（≥750 mg/d）、莫西沙星及加替沙星。B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、利奈唑胺和氯法齐明。D组：可以添加的药物，但不能作为MDR-TB治疗的核心药物，分为3个亚类。D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼；D2组包括贝达喹啉和德拉马尼；D3组包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。
耐药结核治疗的强化期应包含至少5种有效抗结核药物，包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物：A组1个，B组1个，C组2个。如果以上选择仍不能组成有效方案，可以加入1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而组成含5种有效抗结核药物的方案［10］。
（二）症状治疗及手术治疗
1.症状治疗［1］
（1）发热 有效抗结核治疗后，肺结核所致的发热大多在1周内消退，对少数发热不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。对急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，可在抗结核药物治疗基础上使用类固醇糖皮质激素，一般每日20～30 mg泼尼松。糖皮质激素可能有助于改善症状，但必须在充分有效抗结核药物治疗的前提下使用。
（2）咯血 少量咯血时多以安慰患者，让患者消除紧张情绪、卧床休息为主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等药物止血。大咯血可危及生命，应特别警惕和尽早发现窒息先兆征象。迅速畅通气道是抢救大咯血窒息的首要措施，包括体位引流、负压吸引、气管插管。对大咯血者可使用垂体后叶素8～10 U缓脉静脉推注，对血压正常者可使用酚妥拉明10～20 mg加入生理盐水250 mL中缓慢静脉滴注。对于药物难以控制的大咯血，在保证患者气道通畅的情况下，应将其紧急转诊至有条件的专科或综合医院进行手术治疗或支气管动脉栓塞术。
（3）气管支气管结核所致气道狭窄 气管支气管结核导致叶及叶以上支气管明显狭窄时常影响患者呼吸功能，严重者有呼吸衰竭，需在全身抗结核化学治疗基础上，同时给予冷冻、球囊扩张等气道介入治疗。
2.手术治疗
对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，外科治疗是可选用的重要治疗方法。目前认为，当直径大于3 cm的结核球与肺癌难以鉴别时，对复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可做肺叶或全肺切除术。结核性脓胸或支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜做肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变且又不在切除范围之内，全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗无效时才考虑手术，且手术前后也要应用抗结核药。
（三）注意事项
1.肺外结核(https://www.daowen.com)
虽然结核病主要累及肺脏，但它也可以累及任何其他器官或组织。在肺外结核病例中，最常见的病例主要包括淋巴结核、胸膜结核及骨或关节结核，而心包结核、脑膜结核和播散型结核（粟粒结核）更易致死。HIV检测对于伴有或疑似肺外结核的患者尤其重要，因为免疫抑制可增加肺外累及的机会。肺结核与肺外结核的治疗采用相同的方案。需要注意的是，有些专家推荐结核性脑膜炎的疗程为9～12个月，因为它有严重的致残和致死风险；而对骨结核与关节结核的推荐疗程为9个月，因为评估治疗反应比较困难。除非患者疑似耐药，否则可推荐使用辅助性的皮质激素来治疗结核性脑膜炎和心包炎。治疗结核性脑膜炎时，应将乙胺丁醇换为链霉素。除了有时诊断需要外，肺外结核的治疗一般很少涉及外科方法，外科方法只用于晚期伴有并发症时，如脑积水、阻塞性尿路病变、心包炎和发生Pott病神经受累时（脊柱结核累及）。一般来说，对于可自行引流的较大的波动性淋巴结核，可进行抽吸或切除和引流。
2.合并妊娠
利福平与口服避孕药有相互作用，可导致避孕药的保护作用降低。服用口服避孕药的妇女使用利福平时有两种选择：遵从医生的指导意见，服用含更高剂量雌激素（50μg）的制剂，或采用另一种避孕方法。对育龄妇女，应在开始结核病治疗前，询问其当前妊娠或计划妊娠的情况。应告诉妊娠的妇女使用标准方案成功治疗结核病是妊娠成功的关键。链霉素对胎儿有耳毒性，不应在妊娠期间使用。除了链霉素，一线抗结核药物在孕期的使用都是安全的。患有结核病的哺乳期妇女应接受结核病治疗的完整疗程。及时、妥善地运用化疗方法是防止结核菌传染给婴儿的最佳方式。应当让母亲和孩子待在一起，继续母乳喂养。如果婴儿可排除活动性结核，对婴儿应给予6个月的异烟肼预防性治疗，随后接种卡介苗。建议所有怀孕或哺乳期服用异烟肼的妇女都补充维生素B6。
3.合并肝病
符合下列条件的患者，如果没有慢性肝病的临床证据，可接受常规的结核病治疗方案：携带肝炎病毒，有急性肝炎病史，过度饮酒。但是，由抗结核药物引起的肝毒性反应在这些患者中可能更常见，因此应有所预见。对于不稳定或晚期肝癌患者，如果可能的话，应在治疗开始时进行肝功能检测。肝脏疾病越不稳定或越严重，就越应减少使用肝毒性药物。在治疗期间，应当对所有肝病患者进行临床监测。注意：结核病本身也可能累及肝脏，造成肝功能异常。对于某些并发急性肝炎（如病毒性肝炎），如果肝炎治疗与结核病治疗不相关，可能需要推迟对结核病的治疗，直到急性肝炎得到缓解。
4.合并肾病
对于肾功能衰竭和严重肾功能不全的患者，推荐的初始结核病治疗方案是2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，继以4个月的异烟肼和利福平。异烟肼和利福平随胆汁分泌物排出，所以无须调整剂量。乙胺丁醇经肾分泌，吡嗪酰胺代谢比较充分，所以需要调整剂量。在服用异烟肼期间，对于肾功能衰竭和严重肾功能不全的患者，还应当给予维生素B6，以预防周围神经疾病。由于链霉素有较高的肾毒性和耳毒性风险，因此肾功能衰竭患者应避免使用链霉素。如果必须使用链霉素，剂量应为15 mg/kg，每周2～3次，每次最大剂量为1 g，同时应监测药物血清水平。
（四）效果判断
1.初治、复治肺结核［5］
（1）治愈 涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。
（2）完成疗程 涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。
（3）结核死亡 活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
（4）非结核死亡 结核病患者因结核病以外的原因死亡。
（5）失败 涂阳肺结核患者接受治疗至第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性。
（6）丢失 肺结核患者在接受治疗过程中中断治疗超过2个月，或由结核病防治机构（简称“结防”）转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。
2.耐多药肺结核［5］
（1）治愈 符合下列条件之一：① 患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；② 患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次培养结果阳性之后最少连续3次培养结果阴性，其间隔至少30天，且不伴有临床症状的加重。
（2）完成治疗 患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。
（3）失败 符合下列条件之一：① 治疗的最后12个月5次痰培养中有2次或2次以上阳性；②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；③ 临床决定提前中止治疗（因为不良反应或治疗无效）。
（4）丢失 因任意原因治疗中断连续2个月或以上。
（5）迁出 患者转诊到另一个登记报告的机构。
（6）死亡 在治疗过程中患者由于任意原因死亡。