八、名医医案精选
【案一】胸痹（肝郁气滞、肝脾不和证）
付某，男，49岁，2012年12月25日初诊。因“阵发性心前区隐痛2个月余，加重伴右肋部疼痛1周”就诊。患者既往有高血压病史5年余，否认糖尿病、冠心病病史。患者平素情绪易激动，常因琐事烦躁不安，偶有胸闷、心悸，可自行缓解，无胸痛，无恶心呕吐，无头痛头晕，平素怕冷，近两日眠差，难以入睡，多梦，纳呆，口苦，二便调。舌质暗，苔薄黄，脉弦。心电图：正常范围心电图；BP：135/85mmHg。
辨证：肝郁气滞，肝脾不和。
治法：行气解郁，调和肝脾。
处方：柴胡疏肝散加减。
柴胡12g，赤芍15g，白芍15g，枳壳12g，香附12g，川芎12g，陈皮10g，砂仁6g，栀子12g，炒枣仁30g，丹参30g，延胡索30g，三七粉3g（冲），水蛭6g，葛根30g，甘草6g，瓜蒌15g。14剂，水煎服，每天1剂，分早晚2次温服。
二诊：服药后心前区疼痛症状消失，仍有胁肋部隐痛，发作次数较前减少，眠欠佳，纳可，偶有心悸，舌质暗，苔薄黄，脉弦。上方去陈皮，加川楝子10g，生龙骨30g，生牡蛎30g。14剂，水煎服，每天1剂，分早晚2次温服。
三诊：服药期间偶有轻度胁肋部隐痛，情绪较前好转，无胸闷心悸，纳可，眠欠佳，二便调，舌暗，苔薄黄，脉弦。调整处方为：柴胡12g，赤芍15g，白芍15g，枳壳12g，香附12g，川芎12g，当归12g，陈皮12g，栀子12g，丹参30g，炒枣仁30g，三七粉3g（冲），延胡索30g，莪术15g，全蝎6g，甘草6g，鸡血藤30g。药后诸症皆除。
按：该患者因情志失节，郁怒伤肝，肝失疏泄而致气滞血瘀，胸阳不展，发为胸痹，肝气横逆犯胃而纳食减少，肝郁化火、扰动心神而不寐。治当疏肝理气、和胃安神。因其病久，气滞而致血瘀，血瘀不去则胸痹不除，故在行气的基础上加入水蛭、三七粉、延胡索、丹参等活血药物；配合栀子清郁热；炒枣仁安神。二诊时患者胸痹症状基本缓解，仍有胁肋部隐痛，偶有心悸，故在原方基础上去陈皮加川楝子，与延胡索配伍，增加其行气止痛之功；加生龙骨、生牡蛎镇静安神。三诊时患者主症偶有轻微发作，故将方中活血破血力量较强的水蛭换为莪术、全蝎、鸡血藤，并加入当归养血，既不失活血通络之功，又可奏养血安神之效。
——赵俊男，高洪春.柴胡疏肝散加减治疗胸痹举隅［J］.湖南中医杂志，2013，30（1）：78-79.
【案二】胸痛（痰浊闭阻证）
患者胃痛十六年，遍治无效，得洋烟始止痛，久之亦不应，年甚一年。胸痛掣背，喘息抬肩，不能安卧，胸脘膨胀，而腑气旬余始得一解，诊其脉大搏指，舌苔垢白，此即金匮胸痹不得卧、胸痛彻背之候。痰垢积留胸中，溢于经脉，循脉而溢于背，腑中为清阳之府，如离照当空，不受继翳，地气一上，则真阳蒙遏膻中之气，窒塞不宣，脾胃相灌输，肺肠相表里，肠胃又同府，胃为浊阻，肺气不降，金源中涸，便闭浊结，阴翳愈甚，故痛势愈张，宜通阳蠲浊法。半夏、瓜蒌、薤白、白酒。
按：胸阳不振，痰浊之阴邪乘其阳位，膻中及肺卫为痰浊所阻而发胸痹。治以助阳通气滑窍、调畅凝郁之薤白，润燥开结、荡涤痰浊之瓜蒌，助以苦辛迅利之半夏，通经活络之白酒，使久痼寒痰滞气立解，胸阳得振而平。
——李冀.方剂学［M］.3版.北京：中国中医药出版社，2012.
【案三】胸痹（气滞血瘀证）
张某，女，73岁，2005年11月10日初诊。胸部刺痛2年余。该患者消渴病史近10年，经用胰岛素治疗，病情稳定。2年前因老年丧偶，婆媳不和而渐现胸痹如针刺之症，伴见胸闷、气短、心慌、失眠多梦、大便干结。舌质紫暗，舌苔薄白，脉沉涩。
辨证：气滞血瘀。
治法：行气活血，疏肝祛瘀。
处方：炒桃仁15g（碎），红花10g，当归15g，川芎10g，炒白芍15g，柴胡10g，炒枳壳15g，甘草5g，桔梗10g，川牛膝15g，琥珀5g（冲服），郁金15g，降香10g（后下）。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
服药后，症状缓解，续服上方10余剂，诸症消失。后予逍遥丸合人参归脾丸巩固善后。
按：消渴日久，复因情志不遂而致肝失疏泄，气机郁滞，瘀血内停，血脉不通，故见胸部刺痛等症。急则治标，予行气活血以攻邪；缓则治本，予舒肝健脾、和营养血以善后。
——刘万宇，张兰.血府逐瘀汤临床应用举隅［J］.辽宁中医药大学学报，2009（11）：159-160.
【案四】胸痹（心肾阳虚、心气痹阻证）
闫某，女，63岁，初诊日期为2001年11月10日。主诉：胸闷、头晕、气短、乏力3年余，加重3个月。患者3年前经某医院诊为冠心病、心动过速，经口服复方丹参滴丸、地奥心血康、倍他乐克，初始症状好转。6个月后上述症状加重，经某医院再诊，查心电图示：心动过缓，心率43次/分，可见窦性停搏和逸搏，诊断为冠心病、病窦综合征。住院3个月，未见明显好转，并建议安装起搏器，患者未接受，要求中医药治疗。现症：胸闷、头晕、心悸、气短、乏力、出汗，面色苍白，精神倦怠，饮食欠佳，夜晚加重，舌质暗淡，舌苔薄白，脉沉细而结。心电图大致同前。
辨证：心肾阳虚，心气痹阻。
治法：益气助阳活血。
处方：保元养心汤加淫羊藿15g，补骨脂10g，徐长卿10g，焦三仙各15g，每日1剂，7剂。
二诊（12月7日）：患者精神好转，饮食增加，夜晚病未发作，舌质暗淡，舌苔薄白，脉沉细迟无力。心电图示：窦性心动过缓，心率53次/分，无逸搏停搏。仍继服上药7剂。
三诊（12月21日）：患者自诉服药有效，又自取7剂服用，现症状消失，体力增加，饮食、二便正常。心电图示：窦性心律，心率65次/分。将上药配制水丸，每次6g，每日3次。因患者素有痼疾易感冒及小便热频，又以黄芪15g，薄荷15g，白茅根30g，生姜3片、大枣3枚，煎水冲服丸药。
1年后随访，诸证未发，精神、生活如常。
按：胸痹以心脏虚损为主，脏腑失衡是胸痹的根本原因，气阴两虚为基本病机。本病以益气养阴、活血通络为基本治法。保元养心汤由西洋参10g，黄芪15g，麦冬15g，五味子10g，黄精15g，赤芍15g，川芎10g，丹参15g，檀香10g，砂仁10g，桂枝6g，炙甘草10g组成。由保元汤、生脉散、丹参饮、四物汤四方加减化裁而成。保元汤保其元气，益气助阳，阳生阴长，有回生之功；生脉散益气生津，养阴清热，敛肺止汗，使脉道得气充，血运顺畅；丹参饮理气止痛、活血通络，以治胃心疼痛；黄精、赤芍、川芎有四物之意，具有补养阴血，活血祛瘀功效。又因该患者为阳气衰弱明显者，加淫羊藿15g，补骨脂10g，徐长卿10g，又因饮食欠佳，故加焦三仙各15g。
——袁智宇，袁灿宇，袁晓宇.袁海波运用保元养心汤治疗胸痹经验［J］.中医杂志，2003，44（11）：825-826.
【案五】胸痹（心肾阴虚证）
张某，男，50岁。左胸憋痛发作3次前来就诊。每次发作约半分钟，因劳累而诱发，服麝香保心丸后可缓解。1年前曾因类似发作而住院，诊断为冠心病心绞痛。现症见：心悸少寐，盗汗烦躁，腰酸耳鸣，大便干燥，口干，舌红少苔，脉细数。血压20/14Kpa，心电图示S-T波降低，T波低平。
辨证：心肾阴虚。
治法：滋养心肾，宣痹通络。
处方：天王补心丹加味。
太子参10g，丹参20g，玄参12g，生地黄15g，当归9g，远志6g，炒酸枣仁12g，柏子仁12g，茯苓10g，生龙齿15g（先煎），瓜蒌皮15g，瓜蒌仁25g，天冬10g，麦冬10g，生山楂20g，夜交藤15g，5剂，水煎服。
二诊：胸痛未再发作。原方改丹参30g，继服7剂。
以后用上方出入调理2个月，复查心电图正常，天王补心丹、丹参片、珍合灵善后。
按：本例心绞痛为心肾阴虚、心络血少、心失血养所致。天王补心丹加味与本症药证合拍，故心肾阴复，心络血充行畅，心绞痛得愈。
——朱锦华.天王补心丹的临床新应用［J］.甘肃中医，1999，12（4）：35-36.