八、名医医案精选
【案一】痴呆案（脾肾阳虚证）
患者甲，女，67岁，2012年6月14日来诊。患者头晕伴记忆力减退7年余。患者8年前脑梗死后出现头晕，不伴视物旋转、耳鸣、听力减退等症状，后逐渐出现记忆力减退、思睡，表情呆滞，食少纳呆，咳吐少量清白痰，腰膝酸软，四肢不温，小便偶有失禁，大便每日1次，便溏。舌体胖大，苔白，脉沉细。血压160/90mmHg。
辨证：脾肾阳虚证。
治法：补肾健脾，益气生精。
处方：制附子12g（先煎半小时），炮姜24g，补骨脂30g，肉豆蔻12g，茯苓20g，白术30g，益智仁20g，生山药12g，白扁豆12g，远志12g，石菖蒲12g，党参30g，炙甘草12g，肉苁蓉12g，锁阳20g，仙茅20g，炒当归12g。10剂，水煎服。
二诊：四肢温暖，记忆力有所改善，腰酸减轻，咳痰症状消失，仍有头晕、思睡、夜尿频多。守上方去远志、白扁豆、益智仁，加熟地黄12g，黄精30g（酒蒸），陈皮12g，桑螵蛸15g，黄芪30g，10剂，水煎服。
三诊：患者记忆力明显改善，精神明显好转，纳食可，头晕、思睡症状好转，小便夜3次。
处方：炮姜24g，茯苓20g，石菖蒲12g，党参30g，炙甘草15g，黄精30g，仙茅20g，附子12g，补骨脂30g，陈皮12g，山药12g，白术30g，黄芪30g。
按：本例患者久病耗损，积损正伤，加上年迈体虚，使脾、肾、精、气、血亏损不足，脑髓失养，久病入络，脑脉痹阻。腰为肾之府，肾阳虚则出现腰膝酸软、四肢不温；脾阳不振，运化无力，清阳不升，气血津液不能上呈头脑故思睡、头晕；脾为后天之本，肾为先天之本，肾精有赖于脾气充养，脾阳根于肾阳温煦，肾失脾养而肾精亏虚，脑髓生成不足，记忆失灵；脾肾阳虚，不化阴精而化痰湿，不生气血而致郁瘀，皆可致脑脉不通，脑髓失养，蒙蔽清窍而呆。脾肾互用，共养脑髓，一方为病，均致痴呆。本例患者以脾肾阳虚为本，气滞血瘀为标。治疗以补肾健脾，益气生精为原则。方中制附子能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效；炮姜善走血分，温中止痛、温经止血；补骨脂补肾壮阳、温脾止泻、固精缩尿；远志安神益志、祛痰开窍，善宣泄通达，为交通心肾、益智强识之佳品；炒当归补血活血，补骨脂、远志与当归三药合用以达补而不滞、补中有通之妙；白扁豆补脾和中、化湿，药性温和，补而不滞，与党参等补气药共用为佳；石菖蒲开窍醒神、化湿和胃、宁神益志；益智仁暖肾固精缩尿、温脾开胃摄唾。
——彭科，宫洪涛，王文静，等.宫洪涛教授治疗痴呆验案举隅［J］.中医临床研究，2014，6（1）：105-106.
【案二】痴呆案（痰湿阻络证）
患者乙，男，78岁，2012年5月12日来诊。患者记忆力下降明显，面部表情呆板，动作笨拙，纳食少，口角流涎，乏力，气短，全身困重，头重如裹，痰多，小便正常，大便溏。舌体胖大，苔白腻，脉滑。MRI显示：第3脑室和侧脑室扩大，脑沟变宽，脑回变窄。
辨证：痰湿阻络。
治法：开郁逐痰。
处方：干姜30g，枳实12g，党参30g，薤白12g，法半夏12g，茯苓30g，白术20g，薏苡仁30g，石菖蒲12g，丹参20g，天麻12g，苍术9g，羌活9g，桂枝12g，藿香9g，瓜蒌皮12g，黄芪30g，僵蚕9g，陈皮24g。生姜3片为药引。10剂，水煎服。
二诊（2012年5月24日）：患者诉乏力，头重如裹感明显减轻，记忆力有所改善。方用补中益气汤与涤痰汤加减。
处方：党参30g，茯苓15g，白术20g，黄芪40g，升麻6g，葛根6g，柴胡12g，炒当归12g，桂枝12g，香附15g，陈皮12g，胆南星12g，石菖蒲12g，炙甘草12g，远志12g，法半夏12g。以生姜3片为药引，15剂，水煎服。
调理3个月，患者记忆力明显好转，生活能自理。
按：本例患者随着年龄的增长，肾气渐亏，元阳不振，肾的气化功能减弱，津液失于蒸化而化生痰浊。痰浊停留体内，一则蒙蔽脑窍，使神明失用，如痴如呆；二则阻遏清阳，使脑髓失养，神智失主，发为痴呆。本例患者以痰湿为主，兼有正虚。治疗应以开郁逐痰、健胃通气为大法，祛痰湿不忘活血祛瘀。方中干姜温中散寒、回阳通脉、温肺化饮，主入脾胃而长于温中散寒、健运脾阳，为温暖中焦之主药；枳实破气行痞，化痰消积能消除中焦痞满、行气活血止痛；薤白通阳散结、行气导滞；桂枝温通经脉、助阳化气；半夏燥湿化痰、消痞散结，为温化寒痰之要药；僵蚕祛风定惊、化痰散结；陈皮理气健脾、燥湿化痰。半夏、僵蚕、陈皮三者同用，祛除痰湿效果更佳。《内经》曰“风胜湿”，配伍羌活祛风胜湿、解表散寒、止痛；苍术燥湿健脾、祛风散寒；石菖蒲开窍醒神、化湿和胃、宁神益志，其辛开苦燥温通、芳香走窜，长治痰湿秽浊之邪蒙清窍所致神志昏乱；藿香为芳香化湿要药；薏苡仁淡渗利湿兼以健脾补中；白术健脾益气、燥湿利尿，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”；黄芪、天麻二药具有改善及恢复语言能力和改善呆滞面容表情作用，并有较强的促进脑细胞代谢的功能；丹参活血祛瘀。
——彭科，宫洪涛，王文静，等.宫洪涛教授治疗痴呆验案举隅［J］.中医临床研究，2014，6（1）：105-106.
【案三】痴呆案（肝胆湿热、痰瘀互结证）
魏某，男，81岁。患者近年来头晕目眩，活动不利，行走需人搀扶。就诊时症见神情淡漠，反应迟钝，嗜睡，口干、口淡、口黏，纳差嗳气，大便干结，数日一行，血压84/60mmHg。苔厚腻色黄，舌质稍暗，脉弦滑。
辨证：肝胆湿热蕴遏，气火内郁，窍络痹阻，神明失司。
治法：清肝胆湿热，开窍通络，宣通气机。
处方：龙胆泻肝汤加减。
龙胆6g，柴胡15g，黑山栀12g，淡黄芩24g，石菖蒲15g，广郁金15g，琥珀屑3g（冲服），川黄连9g，桃仁泥15g，西红花1g，牡丹皮12g，陈胆星12g，白茯苓12g，枳壳15g。14剂，每日1剂，水煎服。
二诊：患者头晕稍减，苔腻渐化，能对答如流，余症同前。
处方：生黄芪35g，大蜈蚣2条，大川芎15g，石菖蒲12g，西红花1g，生地黄30g，桃仁泥15g，川黄连6g，淡吴萸9g，全当归18g，生牡蛎30g（先煎），川桂枝9g。14剂，每日1剂，水煎服。
三诊：患者血压120/75mmHg，眩晕明显好转，动作反应等已较敏捷，精神较佳，纳食有增，大便通畅，苔腻基本已化。再以原方略有增减继服数月，诸症日趋改善。
后随访患者，生活基本正常，行走自如，谈笑如常。
按：此病例以肝胆湿热为主，痰瘀互结为辅。病位主要在肝、胆、脑，即一脏二腑，且主要为湿热蕴结，故治宜清利湿热、化痰开窍、活血祛瘀、宣通气机。因此在方中用能清肝胆实火，泻下焦湿热的名方龙胆泻肝汤化裁以治其湿热为君药；用石菖蒲化痰开窍、安神醒脑，琥珀、西红花合用活血化瘀、安神宁心，以上三味共为臣药；郁金、枳壳合用宣通气机，化痰开郁为佐药。诸药合用，共奏清泻肝胆湿热、化痰祛瘀开窍之功。综观此验案，组方用药有三大特点：升降相宜、宣通气机；痰瘀同治、醒脑开窍；标本缓急、泾渭分明。
——李建颖，赵丹丹，杨建宇.国医大师验案良方——心脑卷［M］.北京：学苑出版社，2010：326.
【案四】痴呆案（心肝气虚、痰瘀互结证）
人有呆病终日闭户独居，口中喃喃，多不可解，将自己衣服用针线密缝，与之饮食，时用时不用，尝数日不食，而不呼饥，见炭最喜食之，谓是必死之症，尚有可生之机也。夫呆病而至于喜粪，尚为可救。岂呆病食炭，反忍弃之乎？盖喜粪乃胃气之衰，而食炭乃肝气之燥，凡饮食之类，必入于胃，而后化为糟粕，是粪乃糟粕之余也。糟粕宜为胃之所不喜，何以呆病而转喜之乎？不知胃病则气降而不升，于是不喜升而反喜降，糟粕正胃中所降之物也。见粪而喜者，喜其同类之物也。然而呆病见粪则喜，未尝见粪则食也。若至于食粪，则不可治矣，以其胃气太降于至极耳。夫炭乃木之烬也，呆病成于郁，郁病必伤肝木，肝木火焚以伤心，则木为心火所伤，肝中之血尽燥，而木为焦枯之木矣。见炭而喜食者，喜其同类而食之，思救其肝木之燥耳。然而可生之机，全在食炭。夫炭本无滋味，今食之而如饴，是胃气之未绝也。治其胃气，而祛其痰涎，则呆病可愈也。
方用转呆丹：人参一两，白芍三钱，当归一两，半夏一两，柴胡八钱，生枣仁一两，附子一钱。菖蒲水十碗，煎一碗，使强有力者，抱住其身，另用二人执拿其两手，以一人托住其下颌，一人将羊角去尖，插其口灌之。倘不肯服，不妨以杖击之，使动怒气，而后灌之，服后必然骂詈，少顷必倦而卧，听其自醒，切不可惊动，自醒则全愈，否则止可半愈也。
按：此方大补其心肝之气血，加之祛痰开窍之药，则肝中枯竭得滋润而自苏，心内寡弱，得补助而自旺，于是心气既清，肝气能运，力能祛逐痰涎，随十二经络而尽通之，何呆病而不可愈哉！倘或惊之使醒，则气血不得尽通，而经络不得尽转，所以止可半愈也。然能再服此汤，亦未有不全愈者矣。
——陈士铎.辨证录［M］.北京：中国中医药出版社，2007.