4.张怀亮

张怀亮教授认为，根据多寐证发病的病因病机，可将其分为痰湿阻滞、少阳郁热、清阳不升、饮遏清阳、阳气虚馁5个证型，分别予以燥湿、清胆、升清、化饮、温阳之法。①痰湿阻滞：此型患者常因脾阳式微、湿动于中，湿浊上蒙清窍而出现头蒙若裹、昏昏嗜睡、身体困重，临床可伴胸闷脘痞、口黏不爽、纳食不香、舌苔白腻、脉缓。治以燥湿醒脾，方用胃苓汤加减，药用苍术、川厚朴、陈皮、石菖蒲、茯苓、泽泻、桂枝、半夏、炒薏苡仁、甘松。本型患者常有嗜茶癖好，茶苦而寒，为阴中之阴，最能降火，若虚寒及虚弱之人饮之即久，则脾胃受损，元气暗耗，精神困顿，愈困愈饮，愈饮愈困，终无止时，酒本性湿，随患者体质而从阴化寒或从阳化热，但耗伤脾胃则一也。故宜嘱患者忌茶戒酒，无碍中焦之气化，方能取效。②少阳郁热：本型患者常因情志失调，所欲不遂，或卒遇惊恐，气机滞而不行，枢机闭塞，相火郁而不伸则内炽，邪热扰及心神，神明受累，而昏昏多寐，临床可伴见心烦口苦、胸闷乏力，或便秘，舌红苔薄黄，脉弦数。治以清泄少阳，方用小柴胡汤合生枣仁散加减，药用柴胡10g，黄芩12g，半夏9g，生枣仁30g，牡丹皮9g，栀子9g，郁金12g，龙胆9g，炙甘草6g。若三焦水道不利，湿浊内停，湿与热合，表现为口苦而黏，舌苔黄腻者，用蒿芩清胆汤清胆利湿。本型患者症状多晨重暮轻，清晨为阳气由潜闭内敛转为外发隆盛之时，若胆失调畅，少阳升发不及，阳气当旺之时不能正常疏泄，则闭郁更甚，热势益炽，故诸症加重，至暮则阳气内敛，热势稍减，故其症或可缓解。③清阳不升：此型患者因脾胃亏虚，失其运化，清阳无以上达头面，则神失所养，其人头目昏沉，昼夜枕眠，少食则缓，饱食则重。临床可伴见乏力懒言，舌象可无明显变化，脉多细弱。治以健脾益气升清，方用益气聪明汤加减，药用黄芪30g，党参15g，葛根12g，升麻6g，蔓荆子15g，白芍10g，炒白术15g，炙甘草6g。若纳食不香，加砂仁6g，鸡内金12g；若本证见于立秋之后，兼见洒淅恶寒，惨惨不乐，乃土不生金，阳气不伸之故，师东垣法，守上方加麦冬12g，五味子12g，或用升阳益胃汤方治之亦可。④饮遏清阳：心下有停饮，则阴邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于颠，则终日头目昏昏，双目懒睁。临床上症见双眼懒睁、怠惰嗜卧、头目昏沉如在云雾中，身困乏力，其舌常见肥大、质厚而宽，苔多水滑或白腻，脉象或沉或弦，或沉弦共见，以沉者主水，弦者为饮故也。治当崇土治水，健脾化饮，方选苓桂术甘汤加味，药用茯苓30g，桂枝10g，白术15g，党参15g，泽泻12g，荷叶12g，炙甘草6g。张教授认为，治疗此证茯苓用量宜重，茯苓在本方中的作用有四：一是甘淡利水以消饮邪；二是宁心安神而定悸；三是行肺治节之令而通利三焦；四是补脾固堤以防水泛，故为方中主药。桂枝通阳以消阴，补心以制水，此方如有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴；白术、党参则协茯苓补脾利水；泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水，一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气以下走；荷叶之一物，中央空虚，象震卦之体，震者，动也，升也，食药感此气之化，清阳何由不上升乎；甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药合用，共奏拨云见日之效。口干喜热饮者为脾胃虚寒之故，加干姜12g；呕吐稀涎者，加生姜12g，半夏12g，陈皮10g；水饮上冲，干呕头痛者加吴茱萸9g。⑤阳气虚馁：本证多见于年老体虚及病后之人，临床可见神衰多寐，静卧不烦，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。治以温阳益气，病程短暂者用四逆汤峻补其阳，药用制附子30g，干姜15g，炙甘草10g；病程长者用金匮肾气丸加减温补肾阳，少火生气，药用熟地黄15g，山药12g，山萸肉12g，茯苓10g，巴戟天12g，淫羊藿10g，制附子6g，肉桂6g。病后多寐除上述情况外，热病、时病治愈后亦有睡眠较多的情况出现，但醒来之后则神情舒畅，精神清爽，且多眠逐渐恢复正常，此为正气来复之象，应与病态多寐有所区分。

此外，张教授在临床治疗多寐时，除选用以上5个基本方外，尚喜用石菖蒲、生麻黄之类，认为石菖蒲开窍豁痰醒神之功显著；用生麻黄者，先煮去上沫，是恐其令人烦，而治疗多寐病昏沉嗜睡时，反取其令人烦之性，用麻黄同诸药同煎，且不去沫，临床效果显著，然而阳气虚馁者不宜用也。

——张怀亮.多寐证治五法［J］.辽宁中医杂志，2009（11）：1889-1990.