八、名医医案精选
【案一】失眠证
成某，女，42岁。病已8年，头晕失眠，四肢麻痹，周身不宁。由于其工作繁重，未能适当休息，亦未正规治疗，一直坚持工作，经常夜深始能休息，体力渐衰，烦躁易怒，精神不宁，健忘失眠，多疑多虑。近2个月来，上述症状加重，不得不停止工作，专心疗养。舌胖苔白，脉数，且现脉律不整。据检查心脏无病变，故难作确诊，暂先舍脉从证治之。
辨证：肾阴虚火旺，心神不宁。
治法：滋阴降火，宁心安神。
处方：百合知母汤合甘麦大枣汤。
野百合12g，紫贝齿12g（青龙齿12g同布包），磁朱丸6g（北秫米12g同布包），肥知母6g（米炒），炙甘草10g，浮小麦30g，大红枣7枚，酒生地黄10g，朱茯神10g，朱寸冬10g，酸枣仁12g，紫河车6g。
二诊：前方服2剂，烦躁较好，余症如旧。病已数年，只服2剂，自难显效。前方加黄连阿胶鸡子黄汤再服3剂。
三诊：服药后渐能入睡，但易惊醒，烦躁易怒已能控制，精神不宁，多疑多虑，则仍如旧。前方不变，再服3剂。
四诊：前方又服3剂，诸症均有所减，心神较前安定，已能安睡3小时左右，惟醒后不能再睡。
五诊：服药7剂后，精神已较安定，烦躁也已减少，仍睡不实而易醒，四肢有时麻木。前方加桑枝15g，桑寄生15g，豨莶草12g。
六诊：服药2剂，又因急怒，精神似已失常，疑虑甚大，语言重复，唠叨不绝。自觉头胀，两腿乏力，睡眠仍不实。拟甘草大枣汤、旋覆代赭汤合生铁落饮治之。
处方：生铁落30g（紫石英24g同布包），磁朱丸6g（北秫米12g同布包），代赭石15g（旋覆花6g同布包），朱寸冬10g，朱茯神10g，野百合12g，酸枣仁12g，夏枯草10g，紫河车10g，浮小麦30g，炙甘草6g，功劳叶12g，大红枣7枚。
七诊：前方连服5剂，精神又趋安定，但心烦殊甚，口苦口干，为胆热之象。仿陈修园意，千金温胆汤去生姜合秫米半夏汤治之。
处方：淡竹茹10g，霞天曲6g，淡竹叶10g，半夏曲6g，北秫米12g（磁朱丸6g同布包），化橘红4.5g，炒枳实4.5g，鲜生地黄10g，东白薇6g，鲜石斛6g，金石斛6g，白蒺藜12g，炙甘草3g。
八诊：服前方6剂，烦躁渐好，但有时仍难控制，初服前方时睡眠甚好，以后不见佳。
九诊：服药3剂，忽受感冒，咳嗽痰多。暂用解表清宣肺方治之。处方从略。
十诊：服药2剂，感冒仍未痊愈，仍治感冒咳嗽。处方从略。
十一诊：自感冒后，原病又发，烦躁不宁，睡眠不安，食欲也大减退，胸闷而胀，大便不畅，四肢麻木。
处方：金石斛10g，朱茯神10g，鲜石斛10g，朱寸冬10g，北秫米12g（半夏曲10g同布包），嫩桑枝12g，桑寄生12g，豨莶草12g，野白术4.5g，北沙参10g，广陈皮炭6g，绿萼梅10g，炒远志10g，酸枣仁15g，厚朴花6g，莱菔子6g，玫瑰花6g，莱菔缨6g。
十二诊：服药3剂，胸间闷胀好转，有时恶心，食欲不振，烦躁口苦，睡眠易醒，大便已通畅。处方以前方去莱菔子、莱菔缨、绿萼梅，加鲜菖蒲、鲜佩兰、鲜藿香、竹茹各10g。
十三诊：服药3剂，食欲好转，消化力弱，仍烦躁，睡不实。
处方：枳实炭4.5g，淡竹茹10g，广陈皮炭6g，白蒺藜10g，北沙参10g，野白术4.5g，朱茯神10g，朱寸冬10g，半夏曲10g（北秫米12g同布包），磁朱丸6g（珍珠母24g同布包），炒远志10g，川郁金10g，炙甘草1g。
十四诊：服前方5剂，诸症均减，睡眠较实，纳食亦佳，患者拟回原籍休养，要求改服丸方。处方：每日早服神经衰弱丸20粒，下午服牛黄清心丸1丸。服1个月。
十五诊：返乡服丸药情况很好，烦躁减，睡亦安。来京途中，劳累受热咽痛，饮食无味，大便干，暂用清热和胃法治之。处方从略。
十六诊、十七诊：均为暂用方故从略。
十八诊：咽痛已愈，食欲欠佳，自汗殊甚，又现烦躁，睡眠不安。拟玉屏风散加味治之。
处方：炙黄芪24g，野白术6g，炒防风4.5g，炒远志10g，宣木瓜10g，浮小麦30g，当归身3g，夜合花10g，酸枣仁12g，酒黄芩6g，朱茯神10g，乌梅炭4.5g，酒黄连3g，朱寸冬10g。
十九诊：服前方6剂，汗已少，睡眠也较前安定，但连日腹泻，小便少，体倦无力，食欲不佳，阳虚自汗，脾虚便溏。拟补中健脾法。
处方：台党参10g，野白术6g，紫油朴3g，云茯苓10g，车前草10g，生牡蛎12g，云茯神10g，旱莲草10g，生龙骨12g，炒建曲6g，焦内金10g，诃子皮10g（煨），炒远志10g，酸枣仁12g，浮小麦30g，甘草梢3g。
二十诊：服前方4剂，腹泻、自汗均见好，睡眠亦甚安稳，食欲增加，精神逐健，时届炎暑停药2月。近日来燥热之感又复出现，咽痛，口干，睡后干渴致醒，小溲短少。脉象濡数，左寸独盛。此为心火甚炽之象，拟加祛暑清热之品治之。
处方：鲜生地黄10g，忍冬花10g，鲜佩兰10g，鲜石斛10g，忍冬藤10g，鲜菖蒲6g，酒玄参10g，山栀花6g，浮小麦30g，益元散12g（车前子10g同布包），生牡蛎12g（生龙骨12g同布包），磁朱丸10g（北秫米12g同布包），酒黄芩6g，酒黄连6g，炒远志10g，酸枣仁12g。
二十一诊：前方服药4剂，咽痛口干均已见好，停药月余，睡眠基本好转，但不稳定，看书稍多或精神紧张时，睡眠即不安稳，睡不好即头晕全身无力。患者要求开常服方，巩固疗效，恢复体力。
处方：台党参12g，野白术6g，紫河车6g，炒远志10g，首乌藤15g，白蒺藜10g，陈广皮6g，清半夏10g，炙甘草3g，紫石英15g，朱寸冬10g，鹿角胶6g（另烊化兑服），紫贝齿15g，朱茯神10g。
按：本案前后共诊21次，历经半载，终于治愈。经云“脑为髓之海”“肾主骨髓”，脑与肾关系密切，况“劳伤肾”，用脑过度则肾气亦伤，肾伤则心火易炽；又届更年之期，愈难潜敛，烦躁不安，精神不宁，健忘失眠，多疑多虑，诸症由是而起。服药过程，屡有反复，新病旧疾，变幻繁多，时发脏躁，倏现阴虚，乍见胆热，旋又阳虚，忽而心火旺盛，忽而脾胃不和，随症变法，应对灵活。主方共用十二首之多，如百合知母汤、甘麦大枣汤、秫米半夏汤、生铁落饮、旋覆代赭汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤、茯神散、玉屏风散、三黄汤等，最后以六君子汤合麦冬汤收功。辨证六种，主方十余，几乎集治失眠诸法之大成，可谓典型医案，处此错综复杂之症，而施师辨证灵活，布局井然，八年夙疾，始获痊愈。
——祝谌予，翟济生，施如瑜.施今墨临床经验集［M］.北京：人民卫生出版社，2005.
【案二】失眠症（胃气失和证）
周女，病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。因其以往选用滋阴安神剂无效，《黄帝内经》有云“胃不和则卧不安”，当先从治胃入手。
辨证：胃气失和，扰乱心神。
治法：和胃健脾，化滞安神。
处方：炮附子9g，大川芎9g，姜半夏24g，北秫米12g，香甘松9g，炙甘草3g，肉桂末1.8g（分三次吞）。
注：服此方2剂，即得安寐。
按：“胃不和则卧不安”，为胃有宿食，或变生痰浊、痰热，影响心神所致。此病人苔白腻，作哕，为脾阳虚不能运化水湿，生痰壅遏于胃，以致胃不和。方用桂、附温阳，阳气充足则湿可化；姜半夏、秫米、甘松和胃除痰，胃和则心神安；川芎一味，王如古谓其能“搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚”。现代药理研究证实，该品能抑制自发活动，还能延长戊巴比妥钠的睡眠时间，有良好的安眠作用。本案辨证准确，施方中肯，疗效自然得心应手。
——朱良春，何绍奇，朱步先.章次公医案［M］.南京：江苏科学技术出版社，1980.
【案三】失眠症（心脾两虚证）
肖某，男，53岁。失眠10余年，经多家医院中西医治疗，无明显疗效。诊见：夜间难以入睡，或时寐时醒，伴头昏、疲乏、心悸、纳差、大便秘结，5天一行，尿频，平素易感冒。舌胖嫩，苔白，脉细，右关弱。
辨证：心脾两虚，心神不宁。
治法：补益心脾，益气养血。
处方：归脾汤合甘麦大枣汤加味。
黄芪15g，党参24g，酸枣仁24g，茯苓12g，当归12g，白术18g，肉苁蓉18g，木香6g，炙甘草6g，远志3g，大枣4枚。
服上方10余剂后，睡眠明显改善，为巩固疗效，嘱其守方再服一些时日，避免停药过早而使病情反复。
按：本案由于心脾两虚，治以补益心脾，益气养血，方用归脾汤合甘麦大枣汤加味。方用党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归补血；远志、酸枣仁、茯苓、肉苁蓉，补心益脾、安神定志、益精血；木香行气健脾，使全方补而不滞。诸药合用，共奏益气健脾、补血养心、安神定志之效。
——邱仕君.邓铁涛医案与研究［M］.北京：人民卫生出版社，2004.
【案四】失眠症（阴虚火旺证）
周某，女，34岁，2009年10月19日就诊。患者失眠多梦10余年，加重1年，严重时需于睡前服用阿普唑仑2片（每片0.4mg）才可入睡。白天心烦意乱，情绪低落，间或突如其来全身发热（体温不高），手足心热，但有时又自觉畏寒，容易感冒，饮食尚可，时有口干，尿黄，便干，月经提前，量多色红。舌苔薄有齿印，质淡红，脉沉细带数。
辨证：阴虚内热，气弱外寒，心神失养，卫外不固。
治法：滋阴降火，益气固卫，镇静安神。
方药：当归六黄汤合玉屏风散加减。
生地黄10g，熟地黄10g，川黄连5g，黄芪30g，当归10g，防风10g，白术10g，地骨皮15g，银柴胡5g，酸枣仁20g，柏子仁20g，夜交藤20g，12剂，每天1剂，煎服2次。其中1次在睡前1小时服。
二诊（2009年11月1日）：症情显著改善，较易入睡，身上发热的感觉减少，畏寒也减轻，心情较前平静，唯大便仍干，有时隔天1次。故在上方中加肉苁蓉10g，以助阳润肠通便；加桃仁15g，以活血润肠通便。又开14剂，以观后效。
三诊（2009年11月20日）：谓睡眠尚可，大便仍不通畅，自觉第2次方不如第1次方效佳。遂按第1次方又开14剂，另开中成药大黄胶囊4盒（院内制剂），每粒0.4g，每次3粒，每天2次。
药后失眠症已愈，嘱其保持心态平和，多吃蔬菜水果，生活有规律。
按：当归六黄汤出自《兰室秘藏》，玉屏风散出自《世医得效方》，两方均不是治疗失眠症的专方，主要是根据本案辨证阴虚内热、气弱外寒的病机所得。但因内热不重，故“六黄”中，只用了“四黄”，去掉了黄柏、黄芩，重在滋阴；玉屏风散只有三味药，全用，重在益气固卫。其中，黄芪是两方所共有，在此基础上加用了酸枣仁、柏子仁、夜交藤，以镇静安神；又加地骨皮、银柴胡退虚热。因患者气虚程度并不重，还未发展到阳虚，故不一定要用助阳通便的肉苁蓉；又因患者并无明显血瘀症状，也不一定要用桃仁活血润肠通便，且二诊方中桃仁用量偏大，这也许是患者自觉二诊方不如一诊方好的原因。由此可见，中医辨证论治必须精益求精，包括药量的大小都应讲究，轻了药力不够，重了药力过头，都不可取。
——胡方林，唐现莉，刘仙菊.陈大舜医案精华［M］.北京：人民卫生出版社，2016.