八、名医医案精选
【案一】多梦案（心肾不交证）
张某，男，23岁，学生，2004年6月3日初诊。其诉多梦半月余，伴心烦、失眠、神疲倦怠、遗精、腰酸腿软、潮热盗汗。舌红，光剥无苔，脉细数。
中医诊断：多梦，证属心肾不交。
治法：交通心肾。
处方：黄连阿胶汤加减
黄连12g，黄芩12g，白芍9g，淡竹叶9g，阿胶6g，鸡子黄1枚，山茱萸15g，生龙骨15g。3剂，水煎，每天1剂，分早晚2次温服。
另用王不留行籽贴耳穴：神门、脑点、皮质下、神衰点、肾俞。
二诊：服药后夜梦次数减少，晨起感觉精神明显好转，心烦，潮热胆寒等症状明显减轻，腰膝酸软症状消失，舌红少苔，脉细数。在前方基础上加生地黄、酸枣仁各15g，以滋阴安神。服7剂后痊愈。
按：患者生活无规律，复因学习紧张，导致阴阳失衡，心肾不交，发为多梦。治疗采用交通心肾的黄连阿胶汤加减。方用黄连、黄芩苦寒直折心火，清中上焦之湿热；淡竹叶清心火；白芍、阿胶滋阴养血，入肝走血分；鸡子黄乃血肉有情之品，善补心血；山茱萸滋养肾阴；加龙骨潜阳入阴，镇静安神，使阴血得补，火热得降，心火下交肾水，心神潜藏于心阴之中而神安。
——韦怀籍，袁野，曾裕宏，等.中医治疗多梦症的探讨［J］.甘肃中医，2005，18（7）：13-14.
【案二】多梦案（胆胃不和证）
鞠某，女，42岁，1995年11月29日初诊。患者失眠且睡眠多梦，易惊醒而难以再寐，每晚需靠安眠药方能入睡，反复5年。前医曾予疏肝解郁、补益心脾等法，并常服安定、舒乐安定等，效不理想。现症见：目眶发黑，头晕心悸，脘痞腹胀，食后胃脘及两胁隐痛，时有泛酸吐苦，纳谷呆滞，倦怠无力，大便常干。舌边尖红，苔黄厚略腻，脉弦细小数。
中医诊断：多梦，证属胆胃不和。
治法：清胆和胃，宁心安神。
处方：黄连温胆汤合左金丸加减。
紫苏梗10g（后下），厚朴花12g，茵陈12g，炒杏仁10g，薏苡仁10g，胆南星6g，竹茹12g，清半夏10g，云茯苓15g，吴茱萸4g，黄连6g，炒枳实12g，珍珠母15g（先下）。每天1剂，水煎服，7剂。
二诊：药后，脘痞腹胀减轻，泛酸吐苦偶作，多梦失眠亦较前好转，已见效机，守法继进。在胆胃得和之后，逐渐加入太子参、莲肉、山药等健脾益气之品。
前后调治月余，患者已能安然入睡，头晕心悸消失，纳谷见增，舌苔转为薄黄，后以中成药香砂养胃丸缓调收功。
按：本案从脾胃论治多梦失眠，药中病机，诸症悉除。路老注重从脾胃之本论治。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，二者维系人体升与降、纳与化、燥与湿的平衡。“人以胃气为本”“有胃气者生，无胃气者死”，凡病之发生、转归、预后莫不与脾胃有关，所谓“内伤脾胃，百病由生”是也。
——刘宗莲，董华.路志正脾胃论治心法［J］.北京中医药大学学报，1998，21（5）：15-16.
【案三】多梦案（心肝瘀滞夹痰火证）
吴某，女，47岁，1989年9月17日初诊。2个月来，患者出现顽固性失眠，乱梦纷纭。曾以抑郁症住院，其前亦经过大铺灸，历用中西药而未效。现症见纳滞：舌下有紫纹、脉弦而略结。
中医诊断：多梦，证属心肝瘀滞。
治法：舒络解郁安神。
处方：石菖蒲9g，远志6g，桃仁9g，红花4g，柴胡9g，枳实9g，白芍药9g，生甘草6g，桔梗6g，怀牛膝9g，焦酸枣仁12g，当归9g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊（9月26日）：患者夜寐渐安，乱梦减少，神情有所改善，舌下紫纹，脉结见退，治宜舒郁安神为续。
处方：石菖蒲9g，焦六曲12g，鸡内金9g，柴胡9g，枳实9g，白芍药15g，甘草6g，川厚朴9g，黄芩9g，淮小麦30g，当归12g，红枣15g，越鞠丸30g（包煎）。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊（10月7日）：患者药后精神转爽，惟感手足软，纳滞，多痰，大便较烂，苔黄略退，脉弦滑，宜理气化痰和胃为治。
处方：枳实9g，陈皮6g，姜半夏9g，石菖蒲12g，吴茱萸3g，川黄连3g，姜竹茹12g，生甘草9g，茯苓15g，夜交藤12g，合欢皮12g，焦枣仁12g，砂仁3g。5剂，每日1剂，水煎服。
四诊（10月14日）：患者神志爽然，梦寐已安，纳正便调，苔静脉弦。嘱三诊方继进3剂。
按：该患者因心肝之脉瘀滞使然，盖肝主藏血，条达气机，肝气郁结，气机失畅，郁久酿瘀化火，扰动君主，心神不安，故惶惶然而不眠，乱梦纷纭。明代《薛氏医案·求脏病》中云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”何老先以血府逐瘀汤加减，活血养血，理气舒郁；后以温胆汤理气化痰、清胆和胃，佐以化裁后的左金丸，以疏肝悦脾。按证分治，俾邪祛而梦寐安。
——郑虹，赵雄龙.何任诊治不寐的经验［J］.浙江中医学院学报，1995，19（1）：31-32.
【案四】多梦案（血虚证）
多梦，睡眠不熟，梦扰纷纭，且多可惊可怖可怪之事。
中医诊断：多梦，证属血虚。
治法：益气养血，化痰安神。
处方：益气安神汤。
当归12g，茯神15g，生地黄10g，麦冬15g，酸枣仁10g，炙远志10g，人参6g，黄芪30g，胆南星10g，淡竹叶10g，黄连3g，甘草3g，水煎服。
按：睡眠不熟，梦扰纷纭，且多可惊可怖可怪之事，常见于血虚证，以心神不安为主。《金匮要略》上说：“血气少者属于心，心虚者其人多畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”方中当归、黄芪乃当归补血汤之要；人参、麦冬、酸枣仁（取五味子之酸）乃生脉饮之义。方用当归、麦冬、酸枣仁、生地黄养阴血而滋心阴；黄连、淡竹叶清泻心火，燥中焦湿；茯神、炙远志养心血而安神；配胆南星、炙远志可宁心清热豁痰；人参、黄芪益气扶正而心血得帅。诸药合用，清心火、益气养血、宁心安神，而失眠多梦、心悸怔忡、心烦不安诸症得除。
——秦伯未，李岩，张田仁，等.中医临证备要［M］.北京：人民卫生出版社，2013.
【案五】多梦案（胆虚肝郁证）
许某，女，26岁，1989年11月12日初诊。患者失眠，夜卧梦魇，时易惊醒，恍惚惊怖，情绪紧张，终日惕惕，口干烦恚，月事量多，略延迟。舌淡苔净，脉弦细。
中医诊断：多梦。证属胆虚肝郁。
治法：镇惊安神定志。
处方：焦酸枣仁12g，夜交藤15g，百合15g，丹参9g，淮小麦30g，当归9g，干地黄18g，炙甘草9g，红枣18g，琥珀粉3g（冲服）。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊（11月21日）：药后夜寐渐安，梦魇惊怖渐除，但心中烦恚，善太息。治宜疏利肝胆、清心安神。
处方：柴胡9g，枳实9g，白芍药15g，生甘草9g，淮小麦30g，淡豆豉15g，黑山栀9g，石菖蒲12g，远志6g，甘菊9g，百合15g，干地黄18g，天冬12g，麦冬12g，红枣12g。7剂，每日1剂，水煎服。
三诊（11月29日）：夜寐已安，精神舒畅，烦恚解，月事正。效不更方，原方再进5剂，每日1剂，水煎服。
按：金·戴人曰：“胆者，敢也，惊怕则胆伤矣，盖肝胆实则怒而勇敢，肝胆虚则善恐而不敢也。”何老以甘麦大枣汤安养心神，柔肝缓急，此谓“肝苦急，急食甘以缓之”（《素问·藏气法时论》）。此三味纯甘之品，加入琥珀，以物之灵行人之灵，诚为善治之法。彼四逆散之疏肝解郁、柔肝藏魄；百合、丹参、麦冬等补心安神；栀子豉汤之清心解烦；更加合欢皮、石菖蒲、远志等舒郁安神、化痰定惊、交通心肾。五脏安和而致效捷。
——郑虹，赵雄龙.何任诊治不寐的经验［J］.浙江中医学院学报，1995，19（1）：31-32.