第一篇 绪 论
学习目标
•掌握健康评估的定义。
•熟悉健康评估的教材内容、学习方法和要求。
知识点
•健康评估的定义。
•健康评估在护理工作中的重要性。
•健康评估的教材内容。
•健康评估的学习方法和要求。
健康评估（health assessment）是研究被评估个体、家庭或社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门学科。它既论述疾病的临床表现，心理、社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，又阐述身体评估的基本方法和技能，及其如何运用科学的临床思维去识别健康问题，为作出正确的护理诊断或护理问题，从而为制订相应的护理措施提供依据。
一、健康评估在护理工作中的重要性
健康评估的任务是通过教学使学生掌握健康评估的理论知识和方法技巧，学会收集、综合、分析资料，概括诊断依据，提出护理诊断，为进一步学习临床护理专业课程奠定基础。健康评估是临床护理专业课程的基础、起点和桥梁，是护理程序的首要环节。
有了及时的、正确的护理评估，才能使护理程序正确运行，得出完整、正确的护理诊断，拟订合理的护理措施，使被评估者获得恰当的处理，从而达到减轻痛苦、缩短病程、早期康复、提高生命质量的目的；反之，则会使健康问题恶化，甚至危及生命。健康评估作为护士独立性功能范围内的工作，护士必须学会健康评估的各种方法，得到服务对象的第一手资料，及时给予服务对象身心全面的综合护理。
二、健康评估的教材内容
（一）常见症状评估
症状（symptom）是患病后机体生理功能异常时的自身体验和感觉，即被评估者主观感受到的异常或不适，如发热、腹痛、腹泻、胸痛、呼吸困难等。症状常常能够较早地提示健康问题的存在，主要通过交谈获得，因为只有被评估者本人对此感受最早、最深、最清楚。常见症状的学习是收集健康史、进行护理诊断的基础。本章主要详述常见症状的病因、发生机制、临床表现、被评估者的身心反应、护理评估要点、相关护理诊断等。
（二）交谈
交谈（interview）是发生在评估者与评估对象之间的、复杂的、目标明确的、正式而有序的谈话过程。成功的交谈是确保健康史完整、准确的关键，是每位护士必须掌握的基本功。完整的健康史包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史及系统回顾9个方面的内容。
（三）身体评估
身体评估（physical assessment）是指评估者用自己的感观或借助简单的工具对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以认识正常人体应有的身体特征，发现异常体征的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。体征（sign）是护理对象体表或内部结构发生的、能客观检查到的改变，如水肿、心脏杂音、肝脾肿大等。身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。身体评估的操作具有很强的技术性，需要学生认真学习、反复训练，才能熟练掌握。一个训练有素的护士在进行身体评估时动作灵活、协调、轻柔，既不会使被评估者感到不适或痛苦，又可获得准确的评估结果；反之，若操作笨拙、粗疏，手法鲁莽、生硬，则常常使被评估者感到痛苦，又难获得满意的评估结果。
（四）实验室检查(https://www.daowen.com)
实验室检查（laboratory examination）是综合运用实验室的种种方法和技术对被评估者的标本（血液、排泄物、分泌物、体液等）进行检验，从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。实验室检查除了为诊断疾病、分析病情、观察疗效及判断预后提供科学依据外，还用于防病调查及社会普查等。实验室检查与临床护理的关系十分密切，一方面是因为大部分实验室检查的标本需要护士去采集；另一方面实验室检查的结果作为客观资料的重要组成部分，又可协助和指导护士观察和判断病情，作出护理诊断。
（五）心电图检查
心脏激动时用心电图机记录的心脏综合生物电流变化所形成的连续曲线称为心电图（electrocardiogram，ECG）。它主要用于诊断各种心律失常、心肌梗死和危重被评估者的抢救、用药观察及手术麻醉的心电监护。迄今为止，尚没有其他方法能替代心电图在这方面的作用。心电图能协助护士观察病情，也为护理诊断提供有用的线索。
（六）影像学检查
影像学检查（imaging examination）包括放射检查、超声检查和核医学检查。这些检查有助于了解相应器官的病理改变或功能状态。学习重点是了解影像学的基本知识和临床应用范围，掌握一些项目检查前的准备工作，对被评估者检查前、检查中和检查后出现的健康问题能作出及时正确的评估。
（七）护理诊断与护理病历书写
护理诊断（nursing diagnosis）是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。健康评估的最终结果是形成护理诊断，护理诊断是健康评估的重要组成部分之一。护理诊断的形成一般要经过5个步骤：收集资料、整理资料、分析资料、作出合理的护理诊断、动态观察和验证护理诊断。在这一章节要学会从护理专业角度进行临床思维和诊断，熟悉北美护理诊断协会（NANDA）认可的155个护理诊断，正确作出和陈述护理诊断。
护理病历（nursing history）是将收集到的健康资料进行分析、归纳和整理，按一定的格式和要求记录下来的医疗文件，是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。书写完整的护理病历是护理人员较主要的基本技能之一，是培养护理人员的重要环节。护理病历质量的高低是护理人员素质、业务水平的重要标志，也是衡量一个医院护理质量、学术水平的主要依据。
三、健康评估的学习方法和要求
（一）学习健康评估的方法
健康评估是一门实践性很强的学科，教学方法与基础课程有所不同，既要在教室进行理论教学，又要在实训室进行操作技能训练，还要在病房、床旁进行教学活动。因此，学生除了必须掌握好健康评估的基础理论、基本知识和基本技能外，还必须注重将课堂获得的理论知识转化为从事临床护理实践的能力，学会以整体评估的思维模式确认被评估者的健康问题与护理需求。同时还应十分注重自身素质的培养，学会与被评估者沟通与交流，取得被评估者的信任与合作，做到尊重、关爱和体贴被评估者，一切从被评估者利益出发，切勿因为学习而增加被评估者的痛苦。
学习健康评估，要对前期的医学基础课程进行认真复习，才能加深理解。同时健康评估的内容要反复琢磨、逐段消化，才能做到理解深透。要熟练掌握交谈和身体评估的方法，必须勤学苦练，才会熟能生巧。通过自己练习，同学互相练习、切磋和在被评估者床旁实践，以及应用各种模型教具、教学课件等进行学习，才能深刻理解疾病状态，做到学以致用，也才能在以后的临床见习和实习中应用自如、得心应手；护理诊断和临床思维方法的训练也非常重要，学生应自觉地训练、认真地模仿，与书本知识反复对照、印证，才能逐步由浅入深地解决临床护理问题。
（二）学习健康评估的基本要求
（1）掌握健康评估的基本概念、基本知识。会很好地与人沟通，能独立通过交谈收集健康史。
（2）能够正确运用身体评估的基本方法，独立进行系统、全面和规范的身体评估，检查结果准确。
（3）熟悉常用实验室检查项目标本采集的要求、注意事项、参考值及异常改变的临床意义；能够操作心电图机，能识别正常心电图和危及生命的异常心电图；了解常用影像学检查前被评估者的准备和异常检查结果的临床意义。
（4）能够运用护理诊断程序对所获取的健康资料进行综合分析，作出正确的护理诊断，并予以规范记录，写成完整的护理病历。
（5）具有接受新理论、新知识和新技能并使之为实际工作服务的能力。
（6）具有高尚的道德情操，良好的职业形象，勤于实践，精于思考。关心、爱护、体贴被评估者，体现以人为中心的整体护理理念。
（岳新荣）