四、确定护理诊断
确定护理诊断的过程实质上是一个评判性思维的过程。通过归纳分类后反复推断分析，排除无临床意义的资料和澄清可疑问题后，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，则可作出诊断。
在初步确定护理诊断后，护士还需考虑哪些是护士能独立解决的问题，哪些是需要医护协同处理的。此外，护理诊断也不是一成不变的，它可随着被评估者的病情变化而变化。因此，护士需要不断地收集、核实被评估者的相关资料，以确认或修订原有的资料。
知识链接
附1 NANDA最新的155个护理诊断
一、健康促进
1.执行治疗方案有效 5.寻求健康行为（具体说明）
2.执行治疗方案无效 6.保持健康无效
3.家庭执行治疗方案无效 7.持家能力障碍
4.社区执行治疗方案无效
二、营养
8.无效性婴儿喂养形态 13.体液不足
9.吞咽障碍 14.有体液不足的危险
10.营养失调：低于机体需要量 15.体液过多
11.营养失调：高于机体需要量 16.有体液失衡的危险
12.有营养失调的危险：高于机体需要量
三、排泄
17.排尿障碍 24.有急迫性尿失禁的危险
18.尿潴留 25.排便失禁
19.完全性尿失禁 26.腹泻
20.功能性尿失禁 27.便秘
21.压力性尿失禁 28.有便秘的危险
22.急迫性尿失禁 29.感知性便秘
23.反射性尿失禁 30.气体交换受损
四、活动/休息
31.睡眠形态紊乱 41.穿着/修饰自理缺陷
32.睡眠剥夺 42.沐浴/卫生自理缺陷
33.有废用综合征的危险 43.进食自理缺陷
34.躯体活动障碍 44.如厕自理缺陷
35.床上活动障碍 45.术后康复延缓
36.借助轮椅活动障碍 46.能量场紊乱
37.转移能力障碍 47.疲乏
38.行走障碍 48.心输出量减少
39.缺乏娱乐活动 49.自主呼吸受损
40.漫游状态 50.低效性呼吸形态
51.活动无耐力 53.功能障碍性撤离呼吸机反应
52.有活动无耐力的危险 54.组织灌注无效
（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）
五、感知/认识
55.单侧性忽视 60.慢性意识障碍
56.认识环境障碍综合征 61.记忆受损
57.感知紊乱（具体说明：听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）
58.知识缺乏 62.思维过程紊乱
59.急性意识障碍 63.语言沟通障碍
六、自我感知
64.自我认可紊乱 69.长期自尊低下
65.无能为力感 70.情境性自尊低下
66.有无能为力感的危险 71.有情境性自尊低下的危险
67.无望感 72.身体意象紊乱
68.有孤独的危险
七、角色关系
73.照顾者角色紧张 80.母乳喂养有效
74.有照顾者角色紧张的危险 81.母乳喂养无效
75.父母不称职 82.母乳喂养中断
76.有父母不称职的危险 83.无效性角色行为
77.家庭运作中断 84.父母角色冲突
78.家庭运作功能不全（酗酒） 85.社交障碍
79.有亲子依恋受损的危险
八、性
86.性功能障碍 87.无效性性生活形态
九、应对/应激耐受性
88.迁居应激综合征 95.恐惧
89.有迁居应激综合征的危险 96.焦虑
90.强暴创伤综合征 97.对死亡的焦虑
91.强暴创伤综合征：隐匿性反应 98.长期悲伤
92.强暴创伤综合征：复合性反应 99.无效性否认
93.创伤后综合征 100.预感性悲哀
94.有创伤后综合征的危险 101.功能障碍性悲哀
102.调节障碍 109.有增强社区应对趋势
103.应对无效 110.自主性反射失调
104.无能性家庭应对 111.有自主性反射失调的危险
105.妥协性家庭应对 112.婴儿行为紊乱
106.防卫性应对 113.有婴儿行为紊乱的危险
107.社区应对无效 114.有增强调节婴儿行为的趋势
108.有增强家庭应对趋势 115.颅内适应能力下降
十、生活准则
116.有增强精神健康的趋势 119.抉择冲突
117.精神困扰 120.不依从行为
118.有精神困扰的危险
十一、安全/防御
121.有感染的危险 135.防护无效
122.口腔黏膜受损 136.自伤
123.有受伤的危险 137.有自伤的危险
124.有围手术期体位损伤的危险 138.有对他人施行暴力的危险
125.有摔倒的危险 139.有对自己施行暴力的危险
126.有外伤的危险 140.有自杀的危险
127.皮肤完整性受损 141.有中毒的危险
128.有皮肤完整性受损的危险 142.乳胶过敏反应
129.组织完整性受损 143.有乳胶过敏反应的危险
130.牙齿受损 144.有体温失调的危险
131.有窒息的危险 145.体温调节无效
132.有误息的危险 146.体温过低
133.清理呼吸道无效 147.体温过高
134.有外周神经血管功能障碍的危险
十二、舒适
148.急性疼痛 150.恶心
149.慢性疼痛 151.社交孤立
十三、成长/发展
152.成长发展延缓 154.有发展迟滞的危险
153.成人身心衰竭 155.有成长比例失调的危险
附2 我国常用的20个护理诊断/护理问题
一、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）
【定义】由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
1.与疾病引起的不适有关，如疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关因素最好直接写明患者个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。
2.与焦虑或恐惧有关。
3.与环境改变有关。
4.与治疗有关。
5.与持续输液有关。
二、躯体移动障碍
【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】
1.不能有目的地移动躯体。
2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如牵引、石膏固定。
【相关因素】
1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不适有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。
三、自理缺陷
【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。
【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或如厕。
【相关因素】
1.与体力或耐力下降有关。
2.与意识障碍有关。
3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
4.与骨折有关。
5.与医疗限制有关，如牵引、石膏固定。
6.与卧床有关。
7.与精神障碍有关。
四、皮肤完整性受损
【定义】个体的皮肤已有损伤。
【依据】
1.表皮受损：擦伤、抓伤、Ⅰ度的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。
2.皮肤全层受损：Ⅱ度的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。
【相关因素】
1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。
2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引固定、长期卧床）（可写为与长期卧床有关）。
3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。
4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。
5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可写为与漏出肠液刺激有关）。
6.与皮肤水肿有关。
7.与恶液质有关。
8.与放射治疗有关。
9.与皮肤感觉障碍有关。
10.与瘙痒有关。
五、有皮肤完整性受损的危险
【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。
【相关因素】请参考“皮肤受损”的相关内容。
六、清理呼吸道无效
【定义】个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。
【依据】
1.痰液不易咳出甚至无法咳出。
2.听诊肺部干、湿啰音，气管部位有痰鸣音。
3.可伴有发绀、呼吸困难等表现。(https://www.daowen.com)
【相关因素】
1.与痰液黏稠有关。
2.与痰量多有关。
3.与身体虚弱或疲乏有关。
4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5.与限制咳嗽疼痛有关。
6.与昏迷有关。
七、疼痛
【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。
【依据】患者主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。
【相关因素】
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
3.与组织缺血、缺氧有关。
4.与体位不适有关。
5.与卧床过久有关。
6.与局部受压有关。
7.与化学物质刺激有关。
8.与晚期癌症有关。
八、体温升高
【定义】机体体温高于正常范围。
【依据】体温高于正常范围，患者主诉发热、不适。
【相关因素】
1.与感染有关。
2.与无菌性组织损伤有关。
3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。
4.与体温调节中枢功能失调有关。
九、便秘
【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。
【依据】
1.大便次数减少。
2.粪便干、硬。
3.左下腹部能触及包块。
4.与排便时费力、疼痛。
【相关因素】
1.与液体摄入不足有关。
2.与摄入纤维素不足有关。
3.与长期卧床有关。
4.与排便环境有关。
5.与直肠附近疼痛性疾病有关。
6.与长期使用缓泻剂有关。
十、营养不足
【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。
【依据】
1.体重低于标准体重的20%以上。男性标准体重（kg）＝身高（cm）－100，女性标准体重（kg）＝身高（cm）－105。
2.食物摄入绝对或相对不足。
3.三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%。
4.血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。
5.存在吸收障碍。
【相关因素】
1.与机体代谢增高有关，如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等，根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。
2.与营养物质吸收障碍有关，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。
3.与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为咀嚼困难有关，与吞咽困难有关）。
4.与缺乏正确的营养知识有关。
5.与食欲下降有关，如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时。
6.与偏食有关。
7.与节食或神经性厌食有关。
8.与机体对营养物质的需求增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。
十一、有外伤的危险
【定义】个体因适应和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。
【相关因素】
1.与头晕眩晕有关。
2.与疲乏、无力有关。
3.与意识改变有关。
4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。
5.与平衡障碍有关。
6.与肢体活动障碍有关。
7.与缺乏防护知识有关。
8.与癫痫有关。
9.与精神障碍有关。
十二、有废用综合征的危险
【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，患者处于骨骼、肌肉运动系统功能退化的危险状态，如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。
【相关因素】
1.与重度营养不良有关。
2.与无力活动有关。
3.与长期卧床有关。
4.与活动减少有关。
5.与缺乏正确训练有关。
6.与瘫痪有关。
7.与剧痛有关。
8.与限制活动有关。
9.与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。
十三、口腔黏膜改变
【定义】指个体口腔黏膜组织已发生破损。
【依据】
1.口腔黏膜、牙龈、舌面发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。
2.主诉口腔内疼痛不适。
【相关因素】
1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）有关。
2.与禁食有关。
3.与感染（发烧）有关。
4.与唾液分泌减少有关。
5.与张口呼吸有关。
6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。
7.与头颈部放射性治疗有关。
十四、有口腔黏膜改变的危险
【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险。
【相关因素】
1.与脱水有关。
2.与口腔病理改变有关，如接受化疗后。
3.与化学性损伤（如酸性食物、药物）有关。
4.与机械性的损伤有关，如不适的假牙、支架、插管。
5.与口腔卫生不良有关。
6.与张口呼吸、营养不良有关。
十五、活动无耐力
【定义】个体无足够的能量耐受或完成日常生活。
【依据】
1.自诉疲乏或软弱无力。
2.活动后有异常的心率或血压反应：用力后不适或呼吸困难。
3.心电图改变、反映出心律不齐或心肌缺血。
【相关因素】
1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。
2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。
3.与长期卧床有关。
4.与营养不良有关。
5.与过度肥胖有关。
6.与身体虚弱有关。
十六、语言沟通障碍
【定义】个体不能与他人进行正常的语言交流。
【依据】
1.说话或发音困难。
2.严重口吃。
3.听力下降或丧失。
4.不会使用、不理解通用的语言。
【相关因素】
1.与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。
2.与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。
3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。
4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。
5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。
6.与听力障碍有关。
十七、焦虑
【定义】患者面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。
【依据】
1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。
2.认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。
3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。
【相关因素】
1.与预感到个体健康受到威胁有关。
2.与手术检查有关。
3.与诊断不明（预后不清）有关。
4.与不适应环境有关。
5.与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关）。
6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。
7.与经济困难有关。
8.与受到他人焦虑情绪感染有关。
注：轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。
十八、恐惧
【定义】患者面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。
【依据】
1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。
2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。
3.活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。
4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高，呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。
【相关因素】
1.与环境刺激有关，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。
2.与检查（手术）有关。
3.与对疾病诊断，预后效果有关。
4.与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感到害怕。
5.有的患者惧怕其他病友，与担心发生交叉感染有关。
6.与死亡威胁有关。
十九、知识缺乏（特定的）
【定义】个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识。
【依据】
1.主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息。
2.表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受。
3.没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导。
4.不能正确地对待各项检查、化验结果。
5.表现出因缺乏知识引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。
【相关因素】
1.对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息。
2.知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识。
3.学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣。
4.不熟悉获取信息的途径，无法取得信息。
5.文化和语言障碍，影响信息的获取。
二十、有感染的危险
【定义】个体处于易受病原体侵犯的危险状态。
【相关因素】
1.与皮肤破损有关。
2.与静脉留置管有关。
3.与分泌物排出不畅有关。
4.与长期卧床有关。
5.与留置尿管有关。
注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染的发生。