护理病历书写

第二章　 护理病历书写

学习目标

•掌握护理病历书写的基本要求。

•熟悉护理病历书写的格式与内容。

•了解护理计划单、护理记录和健康教育计划单的记录内容。

知识点

•护理病历书写的基本要求、护理病历首页、护理计划单、护理记录、健康教育计划单。

案例导入

患者，女，75岁。因反复咳嗽、咳痰12年，加重伴气促、双下肢水肿10余天，以平车推入我院。入院诊断：慢性支气管炎、肺气肿。入院时T 38.7℃，P 100次/min，R 18次/min，Bp 120/80mmHg，体重38.5kg。患者12年前确诊为慢性支气管炎，经治疗好转。无药物过敏史，无烟酒及其他不良嗜好。患者神志清醒，语言表达流畅，半流饮食，食欲下降，大、小便正常。卧床，生活部分自理，步态不稳，呼吸困难，气促，咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度发绀，双下肢轻度水肿，夜间入睡困难，未用过辅助睡眠药物，皮肤完整，卫生状况一般。

请思考：如果让你完成护理病历，你认为还有哪些方面的资料欠缺？你能对该患者作健康教育吗？

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对评估对象健康状况的真实记录、对病情观察和实施护理措施的原始记载。护理病历是法律证明文件，是医疗纠纷和举证倒置的证据；护理病历体现出护理服务质量和护理的专业水平；为护理科研及教学提供重要资料。