四、护理评估要点

1.病因诱因与相关病史　询问有无急性感染、高血压、糖尿病、肝肾疾病、心脑血管疾病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史，有无服毒、服药及毒物接触史，有无过量饮酒等。

2.确定意识障碍的程度

（1）临床评定：主要给予言语和各种刺激，如呼唤患者姓名、摇晃其肩臂、压迫眶上神经、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等，根据患者的语言反应、对答是否切题、肢体活动、对疼痛刺激的反应、瞳孔大小、生理反射是否存在等，可判断有无意识障碍及程度。(https://www.daowen.com)

（2）Glasgow昏迷量表评定：应用Glasgow昏迷量表对意识障碍的程度进行评估。格拉斯哥昏迷评分表包括睁眼反应、语言反应和运动反应三方面的结果分值相加，分值越低说明意识障碍越重，见表2.1.5。

表2.1.5　格拉斯哥昏迷评分表

Glasgow昏迷评分法：总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重。8～13分为意识障碍，总分≤7分为昏迷，3分为深昏迷。

3.伴随症状　先发热后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。伴瞳孔散大可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。伴瞳孔缩小可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。伴心动过缓见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。伴低血压可见于各种原因的休克。伴皮肤黏膜出血点、淤斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

4.身心反应　观察生命征与瞳孔有无变化，评估营养状态，有无排便、排尿障碍，有无水电解质紊乱，有无口腔炎、结膜炎、角膜炎、压疮，有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形及活动障碍，亲属是否有能力照顾患者等。

5.处理情况　了解患者已做过的检查、治疗、护理措施及效果等。