护理病历书写的基本要求

1.内容要真实，书写要及时　护理病历的记录必须如实反映被评估者的健康状况，不能臆想和虚构。护理病历的客观性和真实性不仅关系到护理病历的质量，而且也反映出护理人员的品德和作风。内容的真实来源于认真的会谈、全面细致的身体评估、辩证而客观的分析及正确的科学判断。护理病历的记录要在规定的时间内及时完成。住院患者首次护理评估应在患者入院后24h内完成，危重患者应在6h内完成。

2.格式要规范，项目要完整　护理病历的记录要按规定的格式书写，内容要完整，项目应填全，不可遗漏。目前全国各医疗单位尚无统一的格式，但每个医院都有自己的规定和要求，必须按规定的格式书写。为适应教学、科研及计算机管理的需要，建立统一规范的护理病历格式是十分必要的。

3.表述要准确，用词要恰当　要运用规范的汉语和汉字书写，要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确，语句通顺、标点正确。

4.字迹要工整，签名要清晰　一律采用蓝黑墨水书写。书写字迹应清晰工整、易辨认。写错字要改正时，不应用刮、粘、涂等方法去除或掩盖原字迹，而应用双横线划在错字上。记录结束时应在右下角签全名或盖章，以示负责。上级护师修改的内容和修改者签名要用红笔。