四、听诊
听诊时，被评估者取坐位或卧位，充分暴露胸背部。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别评估前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被评估者微张口作均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。
（一）正常呼吸音
正常人呼吸时，气流通过呼吸道和肺泡产生湍流引起振动发出声响，通过肺组织及胸壁传至体表的声音即为呼吸音。根据呼吸音的强度、音调高低、性质、时相的长短及听诊部位，将其分为以下3种。
1.支气管呼吸音 为经口鼻吸入或呼出的气流，经过声门、气管、主支气管时形成湍流所产生的声音，似抬舌后经口呼气发出的“哈”的声音。正常人可在喉部、胸骨上窝、背部第6、第7颈椎及第1、第2胸椎附近闻及。该声音表现为呼气相较吸气相长，且呼气音较吸气音强而高调。
2.肺泡呼吸音 吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使其由松弛变为紧张，呼气时又由紧张变为松弛，肺泡的这种弹性变化和气流的振动产生的声音即为肺泡呼吸音。正常人在支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音分布部位以外的其余大部分肺野内均可闻及肺泡呼吸音。这种声音似上齿咬下唇吸气时发出的柔和吹风样的“呋”音。吸气相较呼气相长，且吸气音较呼气音音响强、音调高。肺泡呼吸音的强弱与被评估者的年龄、性别、呼吸的深浅、肺泡组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。儿童肺泡呼吸音较老年人强；正常男性肺泡呼吸音较女性肺泡呼吸音强；在胸壁较薄、肺泡组织较多的部位，如乳房下部及肩胛下部，肺泡呼吸音最强而在肺尖和肺下缘处肺泡呼吸音较弱；体型瘦长者较体型矮胖者肺泡呼吸音强。
3.支气管肺泡呼吸音 是一种混合性的呼吸音，兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。正常人可于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部闻及。其声音特点为吸气音与肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音与支气管呼吸音相似，但强度较弱、音调较低，吸气相与呼气相大致相等。
（二）异常呼吸音
1.异常肺泡呼吸音 是由于肺的病理性改变，使肺泡呼吸音性质发生变化。
（1）肺泡呼吸音减弱或消失：见于呼吸中枢功能障碍，如颅内压增高、脑疝及中毒等，全身极度衰竭、呼吸无力，胸廓活动受限如胸痛、肋软骨骨化、肋骨骨折等，呼吸肌疾病如重症肌无力、膈瘫痪或痉挛等，支气管阻塞如支气管哮喘、支气管肺癌等，肺疾病如肺气肿、肺不张等，胸腔疾病如胸腔积液、气胸、胸膜肥厚及粘连，腹部疾病如腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。
（2）肺泡呼吸音增强：见于运动后、发热或新陈代谢亢进时，因机体需氧量增加，呼吸深快，肺泡呼吸音增强。酸中毒时，血中CO2增加，刺激呼吸中枢使呼吸深长，呼吸音增强。一侧肺部或胸腔病变时，健侧发生代偿性肺泡呼吸音增强。
（3）呼气延长：指呼气时间较吸气长，是由于下呼吸道有部分阻塞或狭窄，如炎症、痉挛、痰栓等，使呼出气流阻力增加或肺组织弹性减弱，失去应有的紧张度，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿。
2.异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音或支气管肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音。见于下列情况：
（1）肺组织实变：如肺炎链球菌肺炎实变期及肺梗死等。
（2）肺内大空腔：当肺内有大空腔与支气管相通，空腔周围组织又有实变时，音响在空腔内产生共鸣而增强且有利于音响传导，见于肺脓肿、肺结核或肺癌形成空洞时。
（3）压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺发生肺膨胀不全，肺组织较致密，有利于支气管音响的传导，可听到支气管呼吸音，但其特点是声音较弱，听诊时犹如来自远方。
3.异常支气管肺泡呼吸音 是在正常肺泡呼吸音部位听到的混合性呼吸音。可见于：①小部分肺实变与正常肺组织互相掺杂存在，实变区为支气管呼吸音，正常肺组织为肺泡呼吸音，二者掺杂产生异常的支气管肺泡呼吸音；②深部肺实变病灶被正常肺组织遮盖，也可听到此种呼吸音，见于支气管肺炎、肺结核或肺炎链球菌肺炎的初期等。
（三）啰音
啰音是呼吸音以外的附加音。在肺部任何部位听到啰音均为病理性。根据啰音性质不同，分为干啰音和湿啰音两种，各种啰音的发生部位如图3.5.12所示。
图3.5.12 各种啰音的发生部位(https://www.daowen.com)
1.干啰音 发生机制是由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流所产生的音响（图3.5.13）。
图3.5.13 干啰音产生机制
（1）干啰音分类：可分两种。①鼾音：是低调而响亮的干啰音，很似人在熟睡时的鼾声，多发生在气管或主支气管；②哨笛音：是一种高调的干啰音，常被描述为哮鸣音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在支气管或细支气管。
（2）听诊特点：①是一种音调高而连续的声音，音响持续时间较长；②呼气时声音最响；③易变性大，其性质、部位、数量容易发生变化，咳嗽后可增多、减少或消失。
（3）临床意义：干啰音发生在两侧肺部，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎等，也可见于心源性哮喘。持续存在的局限性干啰音，见于支气管内膜结核或肿瘤。
2.湿啰音 又称水泡音，是由于气管或支气管内有较稀薄的液体，如渗出液、痰液、血液、脓液等，呼吸时气流通过液体，形成水泡破裂所产生的声音。
（1）湿啰音分类：按音响和性质的不同，湿啰音分为4种：①大水泡音（粗湿啰音），发生在气管、主支气管或空洞内，见于肺结核空洞、肺水肿、昏迷或濒死者；②中水泡音（中等湿啰音），发生在中等支气管，见于支气管肺炎、肺梗死、肺结核、支气管炎等；③小水泡音（细湿啰音），发生在小支气管或肺泡内，常见于细支气管炎、早期肺结核、肺瘀血、肺炎球菌肺炎、传染性非典型肺炎等；④捻发音，是一种极细而均匀一致的声音，在吸气末期听到，听诊好像在耳旁用手指捻搓一束头发所产生的声音，故称捻发音。一般认为捻发音是由于未展开的或液体渗出而互相黏合的肺泡，在吸气时被气流冲开而产生的细小声音，可发生在早期肺结核、肺炎早期、肺瘀血、纤维性肺泡炎等。老年人或长期卧床者，可在肺底听到捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后消失，一般无临床意义。
（2）听诊特点：①是一种呼吸音以外，断续而短暂的附加音；②一次常连续多个出现；③可出现于吸气时或呼气早期，以吸气多见，且吸气末较明显；④部位较恒定，性质不易变；⑤几种湿啰音可同时存在；⑥咳嗽后可减轻或消失。
（3）临床意义：肺部局限性的湿啰音，见于支气管扩张、肺炎或肺结核等。两肺底部湿啰音，见于支气管肺炎及左心功能不全所致的肺淤血等。两肺布满湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。
（四）语音共振
被评估者发长音“一”，声波沿气管、支气管、肺泡传至胸壁，用听诊器可听到柔和而不清楚的弱音，称为语音共振。要注意在胸部两侧对称部位，比较其强弱及性质。其产生机制及临床意义与语音震颤基本相同。在病理情况下，语音共振性质的改变可分为以下4种。
1.支气管语音 最灵敏，出现最早。表现为语音共振的声音清晰，强度增加，常伴有触觉语颤增强和病理性支气管呼吸音。见于肺实变范围较大或与支气管相通的肺部大空洞。
2.胸语音 表现为语音共振的强度更强，声音更清，见于大面积的肺实变，是肺实变更广泛的象征。
3.胸耳语音 嘱被评估者用耳语音发“一”的长音，若清楚地听到的是增强的音调较高的耳语音，则为胸耳语音。见于大叶性肺炎、渗出性肺结核、压迫性肺不张、肺脓肿及肺肿瘤等。
4.羊鸣音 嘱被评估者发“一”的长音，若听到的是音响较强的带有鼻音性质的或似羊叫的“啊”音，则为耳语音，见于压迫性肺不张或伴有少量胸腔积液的肺实变。
（五）胸膜摩擦音
正常胸膜脏、壁两层表面光滑，之间有微量液体润滑，呼吸时不会发生声响。当胸膜发生炎症时，因为纤维素渗出使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦发出声音，称之为胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常见于胸膜炎症（结核性、化脓性等），也可见于肺炎、肺梗死、胸膜原发或继发性肿瘤、胸膜高度干燥及尿毒症等。
胸膜摩擦音的听诊特点为：①是一种粗糙、响亮、不连续、长短不一、似皮革摩擦的声音；②吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失；③深呼吸或用听诊器加压时声音更明显；④可发生于任何部位，但常在前下胸壁腋中线上第5～7肋间处最明显；⑤持续时间长短不一，可在短时间内出现、消失或再现，也可持续数天或更久；⑥胸水较多时，摩擦音可消失。