三、叩诊
肺部疾病时常引起肺组织的含气量发生改变，影响叩诊音，所以肺部的叩诊对判断肺部病变的存在及性质有重要的意义。
（一）叩诊方法
1.直接叩诊法 评估者用中指掌侧或手指并拢以指腹对胸壁进行拍击，主要用于大面积病变。
2.间接叩诊法 最为常用。叩诊前胸壁及肩胛角以下时，板指平贴在肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行。被评估者取坐位或卧位，平静均匀的呼吸。叩诊前胸壁时，胸部稍向前挺；叩诊侧胸壁时，双臂抱头；叩诊背部时，上身略前倾，头稍低，双手抱头或交叉抱肘。
3.注意事项 进行肺部的叩诊时环境要安静温暖，叩击的力量要适度均匀。叩诊时应遵循自上而下，先前胸、再侧胸、后背部的顺序依次进行，并注意左右、上下、内外分别对比叩诊音的变化。
（二）叩诊音
1.正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊音有清音（正常肺野）、鼓音（左胸下部胃部鼓音区）、浊音（肝脏或心脏被肺覆盖的部分）、实音（心脏、肝脏绝对浊音区等）4种，如图3.5.10所示。
2.异常的肺部叩诊音 肺、胸膜、膈或胸壁出现病理改变时，可在正常肺部的清音区出现过清音、鼓音、浊音、实音，称为异常的叩诊音。其性质和范围取决于病变的性质、大小及距体表的距离。通常病变范围较大且距体表较近时才可出现异常的叩诊音。
（1）过清音：见于肺的含气量增多，张力减弱时，如肺气肿。
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图3.5.10 正常前胸叩诊音
（2）鼓音：见于肺内靠近胸部又较大的（直径大于3～4㎝）的空腔病变时，如气胸、空洞型肺结核、液化的肺脓肿等。
（3）浊音或实音：见于肺组织的含气量减少，如肺炎、肺梗塞、重度肺水肿、肺硬化、肺不张等；肺内不含气的占位病变，未液化的肺脓肿、肺肿瘤；胸腔积液、胸膜增厚；胸壁水肿、肿瘤等。
（三）肺界叩诊
1.肺上界 即肺尖的宽度。叩诊方法是自斜方肌前缘中央部开始叩出清音，逐渐向外叩，当清音变浊时用笔做一记号，然后转向内侧叩诊，直到清音变为浊音时为止，并再做一记号，测量两者之间的距离，即肺尖宽度（又称Kronig峡），正常为4～6cm，右侧较左侧稍窄。若肺尖有结核病变，清音可变浊或清音带变窄；肺气肿时此清音带增宽。
2.肺下界 两侧肺下界大致相同。平静呼吸时，自上而下进行叩诊，当清音变为浊音时，可定为肺下界。正常人于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛下角线第10肋间隙。肺下界的位置可因体型、发育不同而有差异。矮胖者的肺下界可上升一个肋间隙，瘦长者可下降一个肋间隙，妊娠时肺下界上移。病理情况下，肺不张、肺间质纤维化、膈麻痹、肝脾肿大、腹水、腹腔巨大肿瘤及鼓肠等可使肺下界上升；阻塞性肺气肿、腹腔内脏下垂等可引起肺下界下降。
3.肺下界移动范围 相当于呼吸时膈肌的最大移动范围。叩诊方法是依肺下界的方法先叩出平静呼吸时的肺下界；再让被评估者深吸气后屏住呼吸，向下叩出肺下界，用笔做出标记；继之让被评估者做深呼气屏住呼吸，叩出上升的肺下界，做出标记。测得两个标记间的距离，即为肺下界移动的范围（图3.5.11）。正常人此范围为6～8cm。如小于4cm即为肺下界移动度减小。可见于：①肺组织弹性减弱，如肺气肿；②肺组织萎缩，如纤维性变、肺不张等；③肺组织炎症和水肿；④局部胸膜粘连；⑤胸腔大量积液及胸膜广泛粘连等。
图3.5.11 正常肺尖清音区与肺下界移动范围