五、腹腔脏器触诊
腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等，在其发生病变时，常可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。
（一）肝脏触诊
触诊时，被评估者取仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸。评估者立于被评估者右侧用单手或双手触诊，钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄软者。触及肝脏时，应详细描述以下内容：
1.大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝下移，此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝大。
肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。肝大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肝大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
2.质地 一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质地柔软，如触口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动。
3.边缘和表面状态 触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄是否整齐，表面是否光滑、有无结节。正常肝脏边缘整齐且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。
4.压痛 正常肝脏无压痛。如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛。轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿，叩击时可有叩击痛。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝－颈静脉回流征阳性。
5.搏动 正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝大未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏的搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。
6.肝区摩擦感 评估时将右手的掌面轻贴于肝区，让被评估者作腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。
7.肝震颤 评估时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。
（二）胆囊触诊
可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常情况下，胆囊隐藏于肝脏下面的胆囊窝内，不能被触及。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，张力较高，随呼吸上下移动。
1.Murphy征阳性 某些胆囊炎，胆囊尚未肿大或虽已肿大而未达肋缘以下者，不能触及胆囊，但此时可探及胆囊触痛。评估方法为将左手掌平放在被评估者的右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点），然后嘱被评估者缓慢深吸气。在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而中止吸气，称为Murphy征阳性（图3.6.6）。
图3.6.6 Murphy征检查示意图
2.胆囊增大的临床意义 肿大的胆囊可超出肝缘及肋缘而在右肋下腹直肌外缘处触及。若肿大的胆囊呈囊性感并有明显压痛，常见于急性胆囊炎；若呈囊性感而无压痛，见于壶腹周围癌；有实性感，伴轻度压痛者见于胆囊结石或胆囊癌。
（三）脾脏触诊(https://www.daowen.com)
正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下移位。除此之外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。
1.触诊方法 多用双手触诊法。被评估者仰卧，两腿稍屈曲，评估者左手绕过其腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱被评估者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到。触及脾脏应注意大小、质地、边缘和表面、有无压痛及摩擦感等。
2.脾肿大分度 常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。
3.脾肿大的测量法 脾肿大一般用三条线测量，如图3.6.7所示。
第Ⅰ线，又称甲乙线，指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示（下同）。脾脏轻度肿大时只作第Ⅰ线测量。第Ⅱ线，又称甲丙线，指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第Ⅲ线，又称丁戊线，指脾右缘与前正中线的距离。明显脾脏肿大时需作第Ⅱ线和第Ⅲ线的测量。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“－”表示。
4.临床意义 脾脏轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤等，质地一般较硬。脾脏高度肿大、表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾脏表面有囊性肿物者见于脾囊肿。脾脏压痛见于脾脓肿、脾梗死等。
（四）肾脏触诊
1.触诊方法 一般用双手触诊法。评估者位于评估对象的右侧，右手置于评估对象右季肋部，左手托住后腰，注意随被评估者呼吸将右手逐渐压向腹腔深部，同时左手将后腹壁推向前方，通过两手配合评估肾脏。在触诊左肾时，左手绕过患者身体前方，左手托住患者左侧后腰部，右手掌平放在左侧季肋部，手指微弯，指端置于肋弓下方，然后以同样方法评估。
正常肾脏位于双侧腹膜后，触诊很难扪及。由于右肾位置较左侧低，因此少数体型瘦长者可触及右侧肾脏的下极。如在深吸气时能触及超过1/2的肾脏即为肾下垂。肾脏触诊应注意其大小、形状、硬度、表面状态和移动度等。正常肾脏表面光滑钝圆，质地结实，富有弹性，有浮沉感。触及肾脏时，患者有类似恶心的不适感觉。
2.肾脏病理性增大的临床意义 当肾脏病理性增大0.5～1倍时，即使没有向下移位也能被触及。增大的原因可能由于肾盂积水、脓肾、多囊肾、肾肿瘤等。当肾盂积水或积脓时，肾脏的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时，一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。
图3.6.7 脾肿大测量示意图
当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点，如图3.6.8所示：①季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点；⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。季肋点压痛也提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
图3.6.8 泌尿系统疾病压痛点示意图
（五）膀胱触诊
膀胱触诊多采用单手滑动触诊法。被评估者仰卧，双下肢屈曲，评估者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及。膀胱充盈胀大，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推动，按压时有尿意。膀胱极度充盈时，触之质硬，但光滑。膀胱增大多由尿液潴留所致，见于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛者。