一、护理病历首页
护理病历首页是患者入院后首次进行的系统地健康评估记录，其内容包括健康史、身体评估及有关的辅助检查结果、医疗诊断等。一般要求患者入院后24h内完成。
护理病历首页必须以相应的护理理论框架为指导而设计。目前应用较多的是人的生理⁃心理⁃社会模式及戈登的功能性健康型态，其他如奥瑞姆（Orem）的自理模式、马斯洛的人类基本需要层次论、人类健康反应型态等。
书写方式有填写式、表格式及混合式三种，其中以混合式最常用。目前被普遍应用的是以表格式为主，填写式为辅的患者入院评估表。这是一种事先印制好的评估表格，可以指导护理人员全面系统地搜集和记录患者的入院资料，避免遗漏，特别适合于初学者使用。因其记录的方式以在备选项中打“√”为主，可有效地减少书写的时间和书写负担。但因其形式固定，在一定程度上限制了使用者的主动性和评判性思维能力的发挥。
这里附录的护理病历首页格式是按戈登的11个功能性健康形态设计的，以表格式为主，填写式为辅。
护理病历首页
科别＿＿＿ 病室＿＿＿ 床号＿＿＿ 住院号＿＿＿
一般资料
姓名： 性别：男□女□年龄： 民族：
籍贯： 职业： 婚姻状况：未婚□已婚□离异□再婚□丧偶□
家庭住址： 邮政编码： 电话：
联系人： 联系人单位（住址）： 电话：
医疗费用负担形式：公费□医疗保险□自费□其他（ ）
入院日期： 年 月 日 时 分
入院方式：步行□扶行□背入□轮椅□平车□担架□其他（ ）
病历记录日期： 年 月 日 时 分
病史陈述者： 可靠程度：可靠□基本可靠□不可靠□
健康史
主诉：
现病史：
既往健康史：
既往健康状况：良好□一般□ 较差□ 既往患者病史：无□ 有□（ ）
住院史：
手术史：
外伤史：
过敏史：
目前用药史：无□ 有□（ ）
月经史：
结婚年龄：
生育史：妊娠 次，顺产 胎，流产 胎，早产 胎，死产 胎
家族健康史：
父：健在□ 患病□ 已故□ 死因 母：健在□ 患病□ 已故□ 死因
兄弟姐妹： 子女及其他：
系统回顾：
1.健康感知⁃健康管理形态
自觉健康状况：良好□一般□较差□
吸烟：无□ 有□ 约 年，平均 支/日 戒烟：未□ 已□ 约 年
嗜酒：无□ 有□ 约 年，平均 两/日 戒酒：未□ 已□ 约 年
吸毒：无□ 有□ 约 年，名称 量/日 戒毒：未□ 已□ 约 年
其他个人嗜好：无□ 有□（ ）
遵从医务人员健康指导：是□ 否□（原因： ）
对所患疾病原因：知道□不知道□（ ）
环境中危险因素：无□有□（ ）
寻求促进健康的行为：无□有□（ ）
2.营养⁃代谢形态
基本饮食：普食□（ 餐/日）软食□（ 餐/日）半流质□ （ 餐/日）
流质（ 餐/日）禁食□ 忌食□（ ）治疗饮食□（ ）
食欲：正常□食欲亢进□食欲减退□
近期体重变化：无□有□（体重增加约 kg/月，原因： ）
（体重减轻约 kg/月，原因： ）
饮水：正常□多饮□（原因： ）限制饮水□（ mL/日）
咀嚼困难：无□有□（原因： ，持续 月）
吞咽困难：无□有□（原因： ，持续 月）
3.排泄形态
排便：正常□便秘□腹泻□（约 次/日）失禁：无□有□（约 次/日）(https://www.daowen.com)
造瘘：无□有□（类型： ，能否自理能□否□）
应用泻药：无□有□（药物名称： ，用法和剂量： ）
排尿：正常□增多□（约 次/日）减少□（约 次/日）颜色：
排尿异常：无□ 有□（类型： ）
4.活动⁃运动形态
生活自理能力：□（在空格中填上相应数字，1＝完全自理；2＝部分自理；3＝完全不能自理）
翻身□，坐起□，下床□，穿衣□，洗漱□，洗澡□，进食□，行走□，如厕□，做饭□ 购物、上下楼梯辅助用具：无□有□（类型： ）
活动耐力：正常□容易疲劳□（程度描述： ）
呼吸困难：无□有□
咳嗽：无□有□ 咳痰：无□易咳出□不易咳出□吸痰□
吸氧：无□有□（类型及氧浓度： ）
5.睡眠⁃休息形态
睡眠：正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠□
睡眠/休息后精力充沛：是□否□（原因： ）
辅助睡眠：无□药物□其他□（ ）
6.认知⁃感知型态
疼痛：无□有□（部位、性质、持续时间： ）
眩晕：无□有□（原因： ）
定向力：正常□障碍□
记忆力：良好□减退（短时记忆□长时记忆□） 丧失□
注意力：正常□注意力分散□
语言能力：正常□失语□构音困难□
7.自我感知⁃自我概念型态
自我感觉：良好□不良□
情绪状态：快乐□紧张□焦虑□抑郁□恐惧□愤怒□悲哀□绝望□
个性心理特征：理智型□情绪型□意志型□内向型□外向型□独立型□依赖型□
8.角色⁃关系型态
就业情况：工作性质（ ）紧张程度：
家庭结构： 家庭功能：
社会交往：正常□较少□回避□
角色适应：良好□不良□（角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退□）
家庭及个人经济情况：足够□勉强够□不够□
9.性⁃生殖型态
月经：正常□紊乱□ 经量：正常□过少□过多□
性功能：正常□障碍□
10.应对⁃应激耐受型态
对疾病和住院反应：否认□适应□依赖□
近期重要生活事件：无□有□（ ）
适应能力：能独立解决问题□需要帮助□依赖他人解决□
支持系统：照顾者：胜任□勉强□不胜任□家庭应对：忽视□能满足□过于关心□
11.价值⁃信念型态
宗教信仰：无□有□（ ）
其他：
身体评估
体温 ℃ 脉搏 次/min 呼吸 次/min 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg
营养状态：良好□中等□不良□
意识状态：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□（轻度□中度□重度□）谵妄□
面容：正常□特殊面容（类型： ）
体位：自动体位□被动体位□强迫体位□（类型： ）
步态：正常□异常（类型： ）
皮肤：色泽：正常□潮红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他（ ）
湿度：正常□干燥□潮湿□温度：正常□热□冷□
弹性：正常□减退□压疮：无□有□（部位及分期 ）
完整性：完整□皮疹□皮下出血□破溃□胞疱□疖肿□其他□（ ）
水肿：无□有□（部位及程度： ）
口腔黏膜：正常□出血点□溃疡□其他（ ）
瞳孔：等大□等圆□左 mm，右 mm，对光反射：正常□迟钝□消失□
视力：正常□近视□远视□失眠（左□右□双侧□）
听力：正常□耳鸣□减退□（左□右□双侧□）耳聋（左□右□双侧□）助听器 无□ 有□
嗅觉：正常□减退□缺失□味觉：正常□减退□缺失□味觉改变□
颈静脉怒张：无□有□
呼吸方式：自主呼吸□机械呼吸□人工气道□气管插管□气管切开□
呼吸节律：规则□不规则（类型： ）呼吸音：正常□干啰音□湿啰音□
心率： 次/min 心律：齐□不齐□（ ）
杂音：无□有□（时期、性质、强度： ）
腹水：无□有□（腹围 cm）腹壁压痛与反跳痛：无□有□（部位： ）
瘫痪：无□有□（类型： ）肌力： 级
感觉异常：无□ 有□（感染过敏□感觉减退□感觉缺失□）
其他：
辅助检查
初步护理诊断
护士签名：
日期