三、护理记录
护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是患者获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据。
（一）书写要求
（1）书写的内容和层次应符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；用蓝黑墨水笔填写各项。
（2）书写的内容应客观、准确、完整，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施应具体记录，而且要注明时间，并有签名。记录频次应根据患者病情变化而定。
（3）文字书写清晰、简练、无错别字。不得随意涂改、粘贴。
（4）记录及时，必须在6h内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完患者后马上完成，不得超过6h。
（二）记录的内容
1.首次护理记录 是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4h内完成。
首次护理记录的内容包括：①入院时间、入院方式、诊断；②主诉不适症状；③简要病史，与本次发病有关的过去史；④生命体征；⑤护理查体获得的阳性体征；⑥生活自理情况（包括异常情况或残疾）；⑦护理级别；⑧医嘱饮食要求；⑨治疗、护理措施实施情况及效果；⑩重要的告知项目、效果。
2.护理记录 所有住院患者均要建立护理记录单（一般护理记录单或危重护理记录单），记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录1次，二级护理至少3天记录1次，三级护理每周至少记录1次。
记录内容包括：患者或家属主诉，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。