呼吸系统X线表现
（一）正常胸部X线表现
正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织和器官重叠的复合影像（图6.1.1）。
1.胸廓 正常胸廓两侧对称，由软组织与骨骼组成。在正位胸片上可看到肌肉和乳房等软组织影像。骨性胸廓由脊柱、胸骨和肋骨、肩胛骨和锁骨共同组成。
2.胸膜 胸膜由壁层胸膜和脏层胸膜构成。正常情况下胸膜不显影，仅X线束在胸膜返折处与胸膜走行方向平行时，胸膜才显示为薄层状或线状致密影。
3.气管及支气管 气管起始于环状软骨下缘，向下进入胸腔，长11～13cm，宽1.5～2cm，在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管。
4.肺 肺的各解剖结构投影在X线片上表现为肺野、肺门和肺纹理。肺野是含气的肺在胸片上所显示的透亮区域。两侧肺野透亮度与肺含气量成正比，与肺的血流量成反比。正常肺门影是肺动脉、肺静脉、伴行支气管及淋巴组织的总投影。肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影。主要由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴管形成。肺纹理由肺门向外围延伸，逐渐变细，越到肺外带越细小而稀少。
图6.1.1 正常胸部X线影像
5.纵隔 纵隔由心脏、大血管、气管、主支气管、食管、神经、淋巴结、胸腺、神经及脂肪等组成。正常胸片上，气管和支气管可清楚显示，其余结构因缺乏对比而难以分辨。
6.膈 正常呈圆顶型，左右两叶。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏形成心膈角。
（二）呼吸系统常见疾病的X线表现
1.大叶性肺炎 多见于青壮年，大多数患者发病前有受凉、过度劳累或上呼吸道感染史。临床上以突然高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征，白细胞总数及中性粒细胞明显增高。X线表现通常较临床症状出现晚。①充血期：可无阳性发现，仅表现为肺野透亮度降低。②实变期：肺叶实变表现为以叶间裂为边界的大片致密阴影，其内可见含气的支气管形成的树枝状透亮影，称为“空气支气管征”。肺段实变表现为尖端指向肺门，基底朝肺外缘的三角形致密影（图6.1.2）。③消散期：表现为实变密度减低，吸收为散在的斑片状高密度影，边界模糊。
图6.1.2 右肺实变
2.小叶性肺炎 又称支气管肺炎，是指发生在细支气管及肺小叶内的急性化脓性炎症，常见的致病菌有链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌。临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难及胸痛，多见于婴幼儿、老年人和免疫力低下的患者。X线表现：病变多位于两肺中下野的内中带，肺纹理增粗、增多、模糊，沿肺纹理分布着斑点、斑片状高密度影（图6.1.3）。
3.气胸 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织（图6.1.4）。
图6.1.3 小叶性肺炎
图6.1.4 右侧气胸
4.胸腔积液 可由炎症、肿瘤、肺结核、外伤、癌转移、心肾疾病、血浆蛋白过低等引起。站立位时，当积液达到300mL，平片上表现为肋膈角变钝；中等量积液时，积液上缘呈外高内低的弧形影，达第4前肋以上，其下肺野呈均匀的高密度影（图6.1.5）。大量胸腔积液时，患侧肺野均匀致密影，肋间隙变宽，膈肌下降，纵隔向对侧移位。
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图6.1.5 少量及中量胸腔积液
5.肺结核 是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染性疾病。分为5种类型，即原发型肺结核（Ⅰ型）、血行播散型肺结核（Ⅱ型）、继发型肺结核（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（V型）。
（1）原发型肺结核（Ⅰ型）：为机体初次感染结核菌所引起的肺结核，最常见于儿童。分为原发综合征和胸内淋巴结结核。肺部原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者形成的一个哑铃状阴影，称为原发综合征（图6.1.6）。胸内淋巴结结核以肺门或纵隔淋巴结肿大表现为主，X线表现为突出肺门、纵隔轮廓之外的结节状影，若伴有淋巴结周围炎时，则边缘模糊（图6.1.7）。
图6.1.6 原发综合征
图6.1.7 胸内淋巴结结核
（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）：根据结核杆菌侵入血液循环的间隔时间、次数和数量，分为急性血行播散型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。①急性血行播散型肺结核。又称急性粟粒型肺结核。是由于结核杆菌一次大量或短时间内多次侵入血液循环所致。结核杆菌在肺间质内形成大量粟粒大小的结核结节，均匀分布在支气管血管束、小叶中心、小叶间隔、胸膜下间质区域。X线表现为双肺均匀分布的、密度均匀、大小均匀的粟粒状阴影，直径为1～2mm。肺纹理显示不清，肺野透亮度降低。病变进展，结节融合呈小片或大片状实变影，并可形成空洞（图6.1.8）。②亚急性或慢性血型播散型肺结核。由少量结核杆菌长期反复进入血液循环所致。以增殖性病灶为主，由于病程长且具有反复性，因此肺内新旧病灶并存。X线表现为“三不均”，即病灶分布不均，两肺中上野密集，下野较少；密度不均，新老病灶并存，既有渗出灶、增殖灶，又有纤维化和钙化，少数还可形成空洞；陈旧病灶多位于肺尖和锁骨上下区，而渗出和增殖灶多分布在下部；病灶大小不等，从粟粒状阴影至10mm病灶皆可（图6.1.9）。
图6.1.8 急性粟粒型肺结核
图6.1.9 亚急性血行播散型肺结核
（3）继发型肺结核（Ⅲ型）：是肺结核中最常见的类型，成人多见。此类型中包括多种病变，如浸润病灶、干酪病灶、增殖性病灶、空洞病灶、结核球以及纤维化、钙化等不同性质的病灶。X线表现：①渗出性病变表现为局限性斑片状影，病灶可相互融合成大片状。坏死物可经支气管排出形成空洞，表现为薄壁空洞、厚壁空洞或纤维空洞。②增殖性病变表现为结节状高密度影，边界较清楚。③结核球：圆形或类圆形高密度影，直径2～3cm，边缘清楚，轮廓光滑，偶可见分叶，内部常见点状钙化，周围常伴增殖性病灶或纤维化，称为“卫星灶”。④干酪性肺炎：表现为肺叶或肺段的实变影中可见多个不规则的无壁透光区，称为“虫蚀样空洞”。⑤纤维化和钙化。
（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）：多见于儿童与青少年，可见于原发型或继发型结核。临床上分为干性及渗出性结核性胸膜炎。X线表现为胸膜肥厚、粘连、钙化和胸腔积液。
6.原发性支气管肺癌 根据肿瘤的发生位置不同，分为以下3种类型：
（1）中央型肺癌：是指发生在肺段及以上支气管的肺癌。X线表现：①早期中央型肺癌：是指肿瘤局限于支气管腔内，且无转移者。在胸片上可无异常改变，或仅见阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿和阻塞性肺不张（三阻征）之间接征象。②进展期中央型肺癌：可见肺门肿块，是中央型肺癌的直接征象，也可见支气管阻塞引起的间接征象。右上叶中央型肺癌可引起右上叶肺不张，将肺不张的下缘与肺门肿块的边缘连接起来，可形成一个反“S”形弧线影，称为反“S”征，是右上叶中央型肺癌的特征性表现（图6.1.10）。
（2）周围型肺癌：是指发生在肺段以下支气管内的肺癌。表现为肺内结节和肿块，较大的肿块内部可坏死，形成厚壁空洞，多见于鳞癌。发生于肺尖的周围型肺癌称为肺尖癌。X线表现：①早期周围型肺癌：肺内孤立结节影，直径＜2cm，其内可见“小泡征”，结节边缘有“分叶征”和“毛刺征”，毛刺可牵拉局部胸膜向内凹陷，称为“胸膜凹陷征”（图6.1.11）。②进展期周围型肺癌：除上述表现外，较大的肿块内可见癌性空洞，壁厚，偏心性，内壁凹凸不平，洞内多无液平。
图6.1.10 中央型肺癌
图6.1.11 周围型肺癌