三、叩诊
叩诊可确定心界大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音（实音）；叩诊心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小（图3.5.14）。
图3.5.14 心脏相对浊音界与绝对浊音界
（一）叩诊方法和顺序
评估者以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。被评估者坐位时板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。以右手中指借右腕关节活动叩击扳指，以听到声音由清变为浊音来确定心脏的相对浊音界。先叩心左界，再叩心右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上叩，直至第2肋间。右侧叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与前正中线间的垂直距离。
（二）正常心浊音界
正常成人心脏左、右相对浊音界与前正中线的距离，见表3.5.3。
表3.5.3 正常成人心脏相对浊音界
注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8～10cm。
（三）心浊音界各部的组成
心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房，如图3.5.15所示。
图3.5.15 心脏各部在胸壁的投影(https://www.daowen.com)
（四）心浊音界的改变及其临床意义
心浊音界的大小、形态、位置，可受多种因素的影响而发生改变。
1.心脏本身病变 包括房室增大与心包积液等。
（1）左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰部由正常的钝角变为近似直角，心界似靴形，常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病（图3.5.16）。
（2）右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界扩大，而相对浊音界无明显改变；显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺时针方向转位，因此向左增大显著，但不向下增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。
（3）左心房及肺动脉扩大：使心腰部饱满或膨出，心界似梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心脏（图3.5.17）。
图3.5.17 二尖瓣形心脏（梨形心）
图3.5.16 主动脉瓣形心脏（靴形心）
（4）左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下扩大，呈普大型，常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。
（5）心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。坐位时心浊音界呈三角烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。
2.心外因素 如大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧，胸膜肥厚粘连与肺不张则使心界移向患侧；大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高，心脏横位，以致心界向左增大等。