（二）鼓胀

白某，女性，42岁，汉族，北京市通州区农民。既往有慢性乙型肝炎病史23年。2006年3月因肝腹水在北京某三甲医院住院确诊为乙肝后肝硬化，失代偿期。2007年7月因大量腹水再次住院治疗，腹水消退后出院。2008年8月18日因腹水来钱老门诊。症见：五心烦热，肌衄，口臭，口苦，月经愆期、量多、有黑色血块，口唇暗红，面色青黑，肝掌色红，蜘蛛痣明显，脉沉细数无力，舌质暗红，舌根少量薄黄苔。HBsAg阳性，抗-HBe（+），抗-HBc（+），HBVD-NA 8.8×105copies/L，AFP 44ng/L，WBC 2.6×109/L，PLT 44×109/L，AST 96U/L，ALT 73U/L，TBIL 27.9μmol/L，Alb 40g/L，GLO 34g/L，A/G 1.18。腹部彩超示：腹水量中等，脾厚63mm。西医诊断：乙肝后肝硬化，失代偿期。中医诊断：鼓胀，衄血。辨证：肝肾阴虚，瘀热血积，水停衄血。治法：滋补肝肾，软坚散结，凉血柔肝。处方：一贯煎合鳖甲煎加减。方药：生地黄、当归、女贞子、牡丹皮、制鳖甲（先煎）、楮实子、炒白术、丹参各15g，枸杞子、生牡蛎（先煎）、小蓟各30g，莪术6g，水红花子5g，三七块3g，庵闾子10g，阿胶珠20g，水牛角浓缩粉2g（冲）。14剂，水煎服，两日1剂，早饭后1小时服用。随症辅以疏肝利胆、温经健脾之品。以此方为主共诊治近5年，病情一直稳定，未再出现大量腹水、出血等。

按语：此患者表现是典型的肝肾阴虚、日久生积证，治疗采用滋肾柔肝法。5年来守一贯煎加鳖甲煎为基础方随症加减，治疗效果主要表现在以下几点：①患者的转氨酶及胆红素已恢复正常。②HBV-DNA转阴。③脾厚由原来的63mm控制在51mm左右。④AFP由44ng/L降至正常。⑤A/G已有好转，该患者的症、脉、舌均符合典型的“肝肾阴虚、日久生积证”，如腹大坚满，甚则青筋暴露，四肢消瘦，腰酸，面色晦暗，小便短少，口咽干燥，有齿衄、肌衄、鼻衄等，脉弦细数，舌质红绛少津，舌下静脉增粗，色黑。其所见之肌衄、鼻衄、便血等出血现象乃因肝肾之阴受损，日久而生内热所致，提示治疗时应注意兼顾凉血、散血；肝肾同源，需正确处理“滋补肝肾”与“治疗腹水”的关系。滋阴虽有恋湿之弊，但滋补肝肾之阴与治疗肝硬化腹水所见之“病理之水”两者截然不同。故“见肝之病，其源在肾，亟当固肾”。“肝病固肾”的理论基础是“肝肾同源”，肝藏血，其性喜阴柔，“肝血易损，肝阴易伤”是慢性肝病的重要病因之一。

唐容川曰：“血积既久，亦能化为痰水。”此“痰水”应包括肝硬化腹水。此腹水是由长期慢性反复阴伤损肝所导致“血积”的病理过程和必然结果。治疗应滋阴柔肝，通络化瘀。钱英教授倡导重用生地黄滋肾养阴，鳖甲柔肝消积。两者合用，为立方之君药，关键在于滋肾与柔肝并用，可收滋肾消积、育阴利水之功。此案例方中加用楮实子甘寒滋肾而利水也是此意。