（三）讨论
糖尿病属中医学消渴范畴，主要由于素体阴虚、饮食不节、情志失调、劳欲过度所致。以阴虚为本，与血瘀有关。《血证论·发渴》篇谓：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水”“胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”中晚期糖尿病伤阴较重，再用西药利尿更致阴液枯竭。一贯煎重用生地黄滋阴养血补肝肾，沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴养血生津以柔肝，川楝子疏泄肝气。诸药合用，共奏滋阴柔肝疏肝之功，故治疗2型糖尿病阴虚证效果较好。
附（一） 糖尿病抑郁
1.概述 抑郁是指由于各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境及情感障碍。糖尿病抑郁是指患糖尿病后出现的抑郁症。近年来已经发现糖尿病患者抑郁的发生率明显高于非糖尿病患者。国外的研究发现，2型糖尿病患者抑郁状态的患病率为21.8%～60.0%，为普通人的3～5倍；国内的统计数据也表明2型糖尿病患者的抑郁状态患病率为26%～38%。值得注意的是糖尿病患者的抑郁复发率是非糖尿病患者的8倍，64%的糖尿病患者在过去的一年中有过一次抑郁发作，每个患者在5年随访期间的平均复发次数为4.2次。据资料统计，糖尿病抑郁症的发病率是一般人群的2～3倍，WHO1993年以来开展全球疾病负担研究显示，糖尿病患者抑郁患病率为21.8%～60.8%。糖尿病患者的抑郁常带有隐匿性，易与糖尿病本身的并发症相混淆，故诊断困难，综合医院中抑郁的漏诊率高达40%～50%。同时，患糖尿病和抑郁障碍者很少能依从糖尿病的治疗，不利于糖尿病的治疗和康复，且糖尿病与抑郁症状之间常相互影响，形成恶性循环。
2.临床应用 赵成梅观察一贯煎加味对糖尿病抑郁的疗效，选取了60例住院及门诊患者，糖尿病诊断参照文献标准。既往无抑郁病史，无痴呆，无严重心、肝、肾疾病，能配合临床体检，精神检查合作者，符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）心境障碍抑郁发作诊断标准，汉密尔顿抑郁量表（HAMD24版本）评分＞20分，排除甲状腺功能减退症、柯兴氏综合征、阿狄森病等内分泌疾病及脑卒中、恶性肿瘤等其他疾病。患者年龄22～75岁，随机分为两组。治疗组30例，男13例，女17例，平均年龄（54.3±6.9）岁，平均病程（16.3±5.9）个月；对照组30例，男14例，女16例，平均年龄（52.5±5.6）岁，平均病程（15.8±6.5）个月。统计学分析两组差异无显著性，有可比性（P＞0.05）。
治疗方法：对照组在常规降糖的基础上，口服多塞平25mg，每日3次。治疗组在对照组用药基础上，加用一贯煎加味中药，药物组成：生地黄30g，沙参15g，麦冬15g，当归15g，枸杞子12g，川楝子5g，山萸肉10g，黄芪10g，山药20g，白芍10g，酸枣仁15g，合欢花10g。水煎取汁300mL，早晚分服，每日1剂。4周为1个疗程，于4周、8周统计疗效。
疗效评定方法及标准：采用HAMD及抑郁自评量表（SDS），分别在治疗前、治疗后4周及8周各评定1次。按HAMD疗效评定标准，积分＜8分、临床症状消失或明显改善为显效；积分降到8～20分、临床症状部分改善为有效；积分＞20分、临床症状大部分无缓解为无效。
治疗结果：两组疗效比较：治疗组30例，显效14例，有效13例，无效3例，总有效率为90%；对照组30例，显效9例，有效11例，无效10例，总有效率为66.7%。两组总有效率比较差异有显著性（χ2值=4.81，P＜0.01）。两组治疗前后SDS、HAMD积分比较：治疗组治疗前、治疗后4周、8周SDS、HAMD分别为（65.9±11.5）、（51.6±11.2）、（41.7±7.8）；（34.8±6.4）、（13.3±7.6）、（8.8±6.1）。对照组分别为（65.1±10.4）、（60.4±10.3）、（53.9±10.2）；（35.9±7.2）、（18.1±7.2）、（16.5±7.9）。两组患者治疗前与治疗后4周、8周的SDS、HAMD积分比较，差异有显著性（t=4.98、9.54、11.85、16.11、1.76、4.21、9.57、9.94，P＜0.05或＜0.01）。治疗8周后，治疗组与对照组SDS、HAMD积分比较差异亦有显著性（t=5.20、4.23，P＜0.01）。
3.讨论 抑郁症属中医学郁证范畴，临床辨治抑郁症多以肝郁为核心，从肝论治，治疗以疏通气机为要。而糖尿病属中医学消渴范畴，总以阴虚为本，燥热为标，且两者互为因果，阴愈虚燥热愈盛，燥热愈盛阴愈虚，故糖尿病抑郁症的基本病理为阴虚血燥，肝失所养，而致肝失疏泄。在遣方择药时，须牢记消渴阴虚燥热的病机特点，所选理气药不宜峻猛，而应以滋养肝肾，疏泄肝气为法。正如张山雷《沈氏女科辑要笺正》所云：“气之所以滞，本由液之不能充。芳香气药，可以助运行而不能滋血液。且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞，无不频频发作，日以益甚。而香药气药，不足恃矣。”故笔者以一贯煎为主方加味，滋阴柔肝以代疏肝之功，而无伤阴耗液之弊。方中生地黄为君，滋阴养血以补肝肾，沙参、麦冬、当归、枸杞子、山萸肉、白芍滋阴养血生津以柔肝，川楝子疏泄肝气为佐使，川楝子虽苦寒，但其配在滋阴养血为主的方药中，却无伤阴之害，这正是本方有别于以理气疏肝为主的诸方的不同之处。方中黄芪、山药益气生津，酸枣仁养心阴、益肝血、宁心安神，合欢花安神解郁。全方共奏滋阴疏肝之效。治疗糖尿病抑郁症取得较好疗效。
附（二） 糖尿病胃轻瘫
1.概述 随着生活水平的不断提高及人口老龄化和生活方式的改变，糖尿病的患病率迅速增加。糖尿病患者的死因中，慢性并发症占75.6%，其中糖尿病胃轻瘫（DGP）是糖尿病患者表现于消化道的慢性并发症之一。高血糖本身可以减少胃的收缩，延长胃排空时间，DGP由于胃动力低下影响降糖药物的吸收而使血糖波动，增加其他慢性并发症的发生和发展，因此对DGP的治疗显得尤为重要。我们采用一贯煎联合西药治疗胃阴亏虚型DGP，并观察其对临床症状、体征、促胃排空的胃动力的影响，旨在为DGP的治疗提供更有效的方法和途径。
糖尿病胃轻瘫的发病机制目前尚未明确，西医学认为其主要与自主神经病变、幽门螺杆菌感染、胃肠激素失调、胃肠肌运动障碍等有关。自主神经病变学说认为糖尿病胃轻瘫患者神经细胞变性，以致迷走神经脱鞘改变，引起胃基本电节律传播变慢，胃动力低下，胃肠运动功能减弱。幽门螺杆菌感染为该病的重要发病因素，有报道显示，糖尿病胃轻瘫患者的幽门螺杆菌感染率可高达78%。胃肠激素失调主要指因胃动素、胃泌素、生长素、胃肠肽P等胃肠激素分泌异常所致胃动力低下。胃肠肌运动障碍多指由于外界因素抑制机体胃肠道运动功能而发病。针对以上发病机制，目前临床治疗2型糖尿病胃轻瘫的思路包括治疗原发病以促进胃动力、加速胃排空、根除幽门螺杆菌感染等，均有助于改善患者病情，但存在疗效欠佳、副作用明显等缺点。其中根除幽门螺杆菌感染多作为辅助治疗手段与其他药物联合进行治疗。
中医学发病病机：糖尿病胃轻瘫属中医学痞满、胃缓、呕吐等范畴，且认为发病与肝、脾有关：消渴日久易致脾失运化、肝失疏泄，食积、瘀浊、气滞、血瘀等阻于中焦脾胃，使气机郁闭，脾胃升降运化功能失常而发病。
2.临床应用 齐学林等为观察一贯煎加味对糖尿病胃阴亏虚型胃轻瘫的疗效，将80例胃阴亏虚型糖尿病胃轻瘫患者随机分为治疗组和对照组各40例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各40例。治疗组中男24例，女16例；年龄18～65岁，平均（51.11±11.22）岁；病程2～20年，平均（9.36±7.02）年。对照组中男28例，女12例；年龄18～65岁，平均（54.23±9.91）岁；病程2～20年，平均（9.53±4.34）年，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
诊断标准：西医诊断标准：参照《内科学》标准。符合下列前2项或前1项加上3～6中任1项则诊断确立：①临床上有厌食、早饱、餐后上腹饱胀、胃痛隐隐、恶心、发作性干呕或呕吐、腹胀、嗳气等消化道等症状中3项以上的症状；②13 C-辛酸呼气试验，测定胃排空时间，评价促胃动力的胃排空的影响；③胃排空试验有固体排空和液体排空障碍；④上消化道压力测定证实胃十二指肠动力不正常；⑤胃电图异常；⑥胃近端张力性收缩和舒张异常。并排除胃肠道器质性病变，或其他原因引起的胃排空障碍。中医辨证标准：参照文献标准。胃阴亏虚证主症：胃脘部胀满，隐隐作痛，吞酸，嗳气，呃逆，口燥咽干，大便干结，舌红少津，脉细数弦；次症：情志抑郁，神疲乏力，不欲食；以上主症3项或主症2项加次症2项即可诊断。
纳入和排除标准：纳入标准：年龄18～65岁；有明确的糖尿病史，符合以上西医诊断标准及中医辨证标准；近15天内未服用影响胃动力药物者；均给予饮食控制、运动及口服降糖药物或胰岛素注射等方法将血糖控制在强化治疗达标水平（空腹血糖水平＜7.0mmol/L，餐后2小时糖水平＜9.0mmol/L）；愿意并配合本研究。排除标准：消化道占位性病变、消化道梗阻、消化道溃疡以及肝、胆、胰腺等器质性病变者；合并影响胃动力的其他疾病，如食道炎、胃及十二指肠糜烂及溃疡、肿瘤、结缔组织病；精神病和妊娠、哺乳期妇女；过敏体质以及对药物过敏者。
治疗方法：基础治疗：两组均给予瑞格列奈片（丹麦诺和诺德公司提供，批号：H20080127；规格：每片2.0mg）每次0.5～2.0mg，将血糖控制在强化治疗达标水平。治疗组：基础治疗加用一贯煎加减：沙参20g，麦冬20g，枸杞子20g，当归10g，川楝子10g，赤芍10g，法半夏10g，（炒）麦芽10g，党参20g，茯苓15g，白术10g，黄芪15g，山药15g，葛根10g，生地黄30g，炙甘草6g等。每日1剂。水煎至200g，早晚分2次口服。对照组：基础治疗加用莫沙必利分散片（成都康弘药业集团股份有限公司提供。批号：H20031110；规格：每片5mg），1次10mg，每天3次，饭前30分钟温开水送服，两组患者均以2周为1个疗程。
观察方法及指标：13C-辛酸呼气检测：两组患者治疗前后均测定胃固体排空情况，患者在禁食12小时以上的空腹状态下，进行口服试验餐：1个鸡蛋重量60g，100ul13C-辛酸与1个蛋黄混合，再与1个蛋清共同煎熟，患者食用全麦面包50g，饮水150mL，总热量1056KJ。进食试验餐在5分钟内进行，4小时内收集100mL呼出气体。前2小时每15分钟收集并测定1次，后2小时间每30分钟收集并测定1次。检测收集的CO2气体经过选择性同位素红外线能谱分析仪测定13C变化。直至检测的CO2气体中含13C-辛酸剂量基本相当。利用计算机拟合曲线及非线性回归法计算胃半排空时间（GET1/2）及延迟相时间（TLAG）。中医证候积分的比较。于治疗前后及停药后2周观察胃脘胀满、早饱、纳差、隐隐作痛、口燥咽干、大便干结、舌苔、脉象；并根据中医证候积分表进行评分。
疗效评定标准：临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候总积分减少＞95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候总积分减少70%～95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候总积分减少30%～69%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候总积分减少＜30%。
结果：治疗组40例中临床痊愈0例，显效7例，有效23例，无效10例，总有效率75.00%。对照组40例中痊愈0例，显效2例，有效23例，无效15例，总有效率62.50%。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。两组患者治疗前后及停药2周后中医证候积分比较，治疗组治疗后早饱、胃脘胀满、纳差、烧心、恶心呕吐、症状总积分与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01），舌象、脉象差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗后早饱、胃脘胀满、症状总积分与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者治疗前后GET1/2及TLAG比较差异有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。组别、时间、例数GET1/2及TLAG治疗组治疗后与对照组比较，胃脘胀满、烧心、恶心呕吐、纳差比较差异有统计学意义（P＜0.01）；早饱、舌象、脉象及症状总积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组停药2周与对照组比较，早饱、胃脘胀满、纳差、舌象、脉象及症状总积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），治疗组优于对照组；烧心、恶心呕吐差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论 中医学认为糖尿病属消渴病范畴，是由于素体阴虚，加之饮食不节，情志失调，致燥热亢盛，阴津亏损，总的病机是阴虚为本，燥热为标。根据DGP的临床表现，结合四诊及病史综合分析，DGP应属于中医学痞满范畴，中医学对DGP有不同的治法，目前西药主要采用促胃肠动力药物进行治疗，常用的药物有多潘立酮、莫沙必利、红霉素等，效果不甚满意。
我们在临床工作中观察到DGP患者中属胃阴亏虚型比例较大。由于糖尿病迁延日久，阴血亏耗，胃阴亏虚，胃失和降致胃轻瘫。DGP的病位在胃，病机为胃阴亏虚、胃失和降，故见胃脘部胀满，恶心呕吐，纳差、早饱、胃痛隐隐，口燥咽干等症状，证属胃阴亏虚兼有肝气郁结，故宜采用养阴益胃疏肝法，以一贯煎加减治疗。方中重用生地黄为君，滋养胃阴；以沙参、麦冬、当归、枸杞子为臣，配合君药滋阴养血生津；更用少量川楝子疏泄肝气为佐使，以疏肝和胃，共奏滋养胃阴、疏肝理气之功。党参、黄芪、山药、白术、茯苓、赤芍、半夏、麦芽、葛根更增益气养阴之功效。其中川楝子性味苦寒，虽有苦燥伤阴之说，但若配在滋阴养血的方药中，却无伤阴之害。故纵观全方，具有滋养胃阴、疏泄肝气之功。经80例胃阴亏虚型DGP患者临床疗效观察及证候积分、GET1/2及TLAG统计学分析，说明养阴益胃疏肝法治疗DGP具有肯定疗效。
附（三） 糖尿病肾病
1.概述 糖尿病肾病（DiabeticNephropathy，DN）是糖尿病（DiabetesMellitus，DM）的一种严重的微血管并发症，随着DM的进展，30%～50%的患者可合并DN。目前DN已经是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因，有人统计认为DN已经是我国慢性肾衰竭血液透析的第2位病因。DN患者蛋白尿增多是疾病进展的重要危险因素，如何有效减少尿蛋白是延缓进展至ESRD的关键，目前公认的ACEI/ARB是治疗DN的有效药物，但对于大量蛋白尿效果尚不令人满意。
糖尿病肾病病因和发病机制不清。目前认为系多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。
（1）遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。
（2）肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。
（3）高血糖造成的代谢异常 血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括：①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶C途径的激活；④己糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积。
（4）高血压 几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病中肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。
（5）血管活性物质代谢异常 糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。其中包括RAS，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。
根据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，Mogensen曾建议把糖尿病肾病分为以下五期：
Ⅰ期：肾小球高滤过和肾脏肥大期：这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。本期没有病理组织学损伤。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平。肾脏病理表现为GBM增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（＞20μg/min），休息后恢复正常。如果在这一期能良好地控制血糖，患者可以长期稳定处于该期。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，又称持续微量白蛋白尿期：GFR开始下降到正常。肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。UAE持续升高至20～200μg/min从而出现微量白蛋白尿。本期患者血压升高。经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期：病理上出现典型的K-W结节。持续性大量白蛋白尿（UAE＞200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%患者可出现肾病综合征，GFR持续下降。该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。患者一旦进入Ⅳ期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降1mL/min。
V期：终末期肾衰竭：GFR＜10mL/min。尿蛋白量因肾小球硬化而减少。尿毒症症状明显，需要透析治疗。
糖尿病肾病治疗依不同病期而异。临床一般治疗方案如下：
控制血糖：糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。
控制血压：糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展的重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI的副作用主要有高钾血症、肾功能减退和干咳等。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为130/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。钙通道阻滞剂（CCB）在糖尿病肾病患者中的肾脏保护功能尚不明确，但地尔硫卓类的作用似乎优于二氢吡啶类，后者不推荐单独用于糖尿病肾病患者。
饮食疗法：高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的患者可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤患者，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。
终末期肾脏病的替代治疗：进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病患者本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15mL/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的患者也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使患者的血糖水平难以控制。
器官移植：对终末期糖尿病肾病的患者，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植患者的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病患者移植肾存活率仍比非糖尿病患者低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病并发症。胰肾双器官联合移植有可能使患者糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病并发症，因此患者的生活质量优于单纯肾移植者。
2.临床应用 为观察一贯煎加味治疗糖尿病肾病Ⅳ期蛋白尿的疗效，将60例糖尿病肾病Ⅳ期患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组给予饮食控制、运动、降糖、降压、降脂等基础治疗，并服用缬沙坦胶囊。治疗组在对照组治疗基础上加服一贯煎加减方治疗。观察两组治疗前后24小时尿蛋白定量、肾功能及血脂。
诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》提出的DN诊断准，DN分期参照国际公认的丹麦学者Mogensen分期方法进行。Ⅳ期：临床DN期，临床表现为显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变较Ⅲ期（肾小球基底膜增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变）更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化。
（1）纳入标准
①性别不限，年龄30～75岁。
②6个月内接受肾活检，病理诊断提示为DN，或虽未进行肾活检，但临床诊断符合DN的诊断标准。
③符合糖尿病肾病Ⅳ期标准。
④尿蛋白定量≥0.5g/24h，Scr＜265.2μmoL/L。
（2）排除标准
①l型糖尿病。
②不符合DN的诊断标准。
③严重高血压难以控制。
④既往1个月内出现严重感染。
⑤近6个月内出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血等严重心脑血管事件。
⑥妊娠或哺乳期。
⑦口服缬沙坦胶囊后血压低于90/60mmHg。
（3）治疗方法
对照组：给予基础饮食指导，根据身高、体质量及运动量，计算出每天饮食总热量，按脂肪、蛋白质、碳水化合物30%、10%、60%的比例配餐，其中蛋白质摄入量控制在0.5～0.8g/（kg·d）。接受合理的降血糖治疗，降糖措施不限。控制目标为空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7%。观察期间禁止输注白蛋白。单纯口服缬沙坦胶囊（代文，北京诺华制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20040217，规格：80mg/粒），80mg，每天1次。
治疗组：在对照组治疗的基础上加用一贯煎加减方治疗。处方：生地黄30g，沙参10g，当归10g，枸杞子20g，麦冬10g，川楝子5g，生黄芪30g，瓜蒌仁15g，酒大黄10g，生白术20g，桑叶15g，荷叶15g，金樱子15g，芡实15g。由北京康仁堂制作成免煎颗粒，每次1袋，每天2次。2组疗程均为8周。
（4）疗效观察
观察指标：①安全性指标：血尿便常规、电解质、肝肾功能。②评价指标：观察治疗前后2组24小时尿蛋白定量、空腹血糖、餐后2小时血糖、总三酰甘油（TG）及总胆固醇（TCHO）水平。
疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》拟定。显效：主要症状、体征消除或明显改善，证候积分减少≥70%，24小时尿蛋白较治疗前下降＞40%；有效：主要症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，24小时尿蛋白较治疗前下降≤40%；无效：主要症状、体征均未达到上述标准，24小时尿蛋白较治疗前无变化或增高。
统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学处理，满足正态分布的计量资料采用t检验，不满足正态分布的计量资料采用非参数检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
（5）治疗结果
2组综合疗效比较：总有效率治疗组为83.3%，对照组为53.3%，组间比较，差异有统计学意义。2组治疗后24小时尿蛋白定量均有所下降，其中治疗组下降更明显，与对照组比较，差异有统计学意义。治疗组治疗后总三酰甘油及总胆固醇较治疗前明显下降，差异有统计学意义，对照组治疗后无明显下降，治疗后组间比较，差异有统计学意义。2组治疗前后血肌酐、空腹及餐后血糖均无明显变化。
3.讨论 一贯煎出自《柳州医话》，是清代魏之琇之名方，方由北沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、当归、川楝子组成，主治肝肾阴虚、肝气不舒证。方中生地黄、麦冬、沙参、枸杞子滋补肺肝肾之阴，现代药理研究亦证实以上诸药均有较好的降血糖作用。当归养血活血；川楝子疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性，其性苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。任师认为患者罹患糖尿病且合并肾病后多有抑郁情绪，缺乏治疗的信心和决心，中医学认为此与情志不舒、肝郁化热有关。方中巧妙地用川楝子可疏肝行气化热，有效调节患者的抑郁情绪，使患者积极配合治疗。笔者认为糖尿病肾病尿蛋白属精微下泻，脾虚水谷精微失于运化输布，肾藏精，肾虚开阖失司，精微物质溢于小便而成蛋白尿，故加生黄芪、生白术益气健脾升清；加金樱子、芡实以补肾收涩固精；黄芪具有益气健脾、利水消肿的功效，现代临床研究发现黄芪可降低DN患者的血肌酐、尿素氮及尿蛋白，同时可缓解DN患者肾小球高滤过、高灌注状态，药理研究亦发现黄芪具有调节免疫、改善脂质代谢、减轻水钠潴留、降低高凝状态、促进肝脏蛋白质合成的作用。此外DN病程日久，多有气血两虚之候，方中生黄芪配伍当归起到益气养血之作用。西医学认为DN大量蛋白尿与肾小球“高滤过、高灌注、高压力”有关，笔者认为方中加酒大黄、瓜蒌仁可以宽胸通腑泄浊，从大便排出毒素，可间接减轻肾小球的“高滤过、高灌注、高压力”，从而起到降低尿蛋白的作用。多数慢性肾病均忌感冒，感冒后可使尿蛋白量增多，方中加桑叶疏风清热解表以散邪，以起到未病先防的作用，现代药理研究亦证实桑叶多糖对DN患者具有一定的肾保护作用及抗肾小球纤维化的作用，其机制可能是通过下调TGF-β1mRNA表达来实现。DM患者容易合并脂代谢紊乱，脂代谢紊乱又可促使肾病的进展，方中加荷叶能明显调节DM患者的脂代谢紊乱，从而起到减少尿蛋白的作用。《本草从新》记载荷叶“升散消耗，虚者禁之”，《证治要诀》载“荷叶服之，令人瘦劣”，可见荷叶在古代就被发现有减肥之功效。现代研究表明，荷叶中的活性成分生物碱（莲碱、原荷叶碱和荷叶碱等多种生物碱及黄酮类物质、维生素、多糖等成分）有降血脂、减肥作用，这说明荷叶有明显的降血脂作用。
本观察结果表明，在常规应用缬沙坦胶囊的基础上加用一贯煎加减方对减少DNⅣ期尿蛋白定量、调节血脂有一定疗效，有效率高于单纯应用缬沙坦胶囊，其有效机制需通过动物实验研究进一步证实。