（一）概述

胃食管反流病（GRED）是指胃、十二指肠内容物因各种诱因反流入食管引起烧心、反酸、呃逆等为主要症状的临床综合征。GERD包括非糜烂性反流病（NERD），糜烂性食管炎（RE）和Barrett食管（BE）三型。如果不能有效控制症状，胃食管反流可以进一步影响食管、咽喉、肺等器官，发展成糜烂性食管炎、哮喘、Barrett食管，甚至食管腺癌等疾病。其伴发的食管外症状多为胸骨后灼痛、咽部不适、哮喘等症状，并可导致食管炎或咽、喉、气道等食管以外的组织损害。

目前胃食管反流病临床高发，严重影响了患者的生活质量。对其发病机制研究较多，西医学认为其发病主要是由于食管下括约肌（LES）松弛、胃黏膜受损和胃酸分泌过多等，中医学认为其病机在于脾胃，属于胃失和降的体现，与之相应的中西医临床治疗方案的探索也属于临床热点。

胃食管反流病是临床上的常见多发疾病，发病率随年龄的增长而升高，40岁以上患病率增加，尤其是老年人常伴有严重的并发症，男女发病无明显差异，但是男性食管炎和Barrett食管发病率明显增高。不同地区GERD的发病率不同，根据发病症状进行统计分析，西方国家GERD发病率很高，达10%～20%；亚洲大部分地区GERD患病率低于5%，多为轻度患者，以NERD为主，占总GERD发病率的50%～70%。我国的流行病学资料显示，GERD发病率一般在2.0%～6.2%，RE和BE的检出率在逐年增加。

胃食管反流病还与一系列其他病有显著的相关性。近年来研究表明，BE与食管腺癌发病风险的升高密切相关，在患GERD超过10年的患者中，BE的检出率明显增加。BE可发展为低、高级别上皮内瘤，黏膜内癌和浸润性癌，因而在临床上引起了高度关注。

1.西医学理论对其发病机制的研究　正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管黏膜组织抵抗力。西医学认为，GERD是由多种因素造成的消化系统动力障碍性疾病。GERD发病是食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降和攻击因素如酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等对食管黏膜攻击作用的结果。GERD的发病机制一般包括：食管下括约肌（LES）压力降低、一过性食管下端括约肌松弛（TLESR）、食管裂孔疝、食管廓清功能减低、食管黏膜屏障受损致其防御功能下降、胃十二指肠功能异常、食管内脏高敏感以及胃酸、胃蛋白酶和十二指肠反流物的攻击作用等。

胃食管反流的主要机制被认为是不恰当的LES松弛，胃底的扩张增加一过性下食管括约肌的松弛频率。目前认为，TLESR是引起胃食管反流的主要原因。50%以上内镜检查阴性的GERD患者，其反流原因是频繁发生TLESR。谢鹏雁等研究发现，胃食管反流可以发生在由食管扩张引起的LES松弛期内；对于快速食管扩张，单独的LES松弛伴随反流的百分比显著高于伴有继发蠕动的LES松弛时出现的胃食管反流情况。通过探讨新生儿胃食管反流的发病机制，病理性反流组食管下括约肌压力（LESP）和屏障压显著低于对照组，提示新生儿GERD的发生不单是LESP降低这一因素，还可能与短暂LES松弛有关。

此外，食管黏膜屏障受损、幽门螺杆菌亦与本病存在关联。对于本病的治疗，目前西医学主要有抑制胃酸分泌，增强下食管括约肌功能，促进食管及胃的排空能力及强化食管黏膜的防御机能等几种思路。

2.中医学理论对其发病机制的研究　中医学认为，胃食管反流病涉及中医学吐酸、嘈杂、胸痹、梅核气等范畴。对本病的病因病机的研究，古代文献与现代文献的认识基本一致。《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃。”张景岳在《景岳全书·非风》中提出：“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾脏。”因此，本病的病位在脾胃，与肝胆关系密切。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”提示木郁土虚，胃失和降是本病病机的关键。现代医家谭万初等根据陈无择《三因极一病证方论·胸痞证治》篇，将其定为“胸痞”，认为其基本的病机应是胃气夹热上逆，病因常见有酒食所伤、情志失调和脾胃虚弱。李敬华等认为本病病机关键为胃失和降、浊气上逆，其发生原因有暴饮暴食、平素急躁或抑郁、素体羸弱。赵慧等通过总结现代中医名家专著及各文献报道中GERD的中医辨证分型，在GERD的14个证型中，肝胃郁热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证及痰气郁阻证为临床中常见的4大证型。

对于GERD治疗，中医学重视分型证治，与西医对症治疗但是易于复发的特点相比，中医治疗往往通过辨证施治，从病因、病位、病机等多方面把握疾病的特征。汪荫华根据前人论述，结合自己的临床实践，将本病的病因大致归纳为饮食不节、情志失调、劳力所伤、体质虚弱，并将本病分为肝胃不和证、肝胆胃郁热证、气郁痰阻证、寒热错杂证、气滞血瘀证、脾虚气逆证、胃阴不足证7种证型，据证施治。比如肝胃不和证用柴胡疏肝散加减，以疏肝理气、和胃降逆；肝胆胃郁热证用左金丸合化肝煎加减，以泄肝利胆、和胃降逆；气郁痰阻证用旋覆半夏汤加减，以理气解郁、化痰散结等。

唐旭东认为GERD发病的根本病机在于胃失和降，不降反逆，治疗上以“通降法”为核心才是切中病机。通降法主要以行气降胃为根本，根据临证特点辅以他法。何占德等总结多年来中医药辨治胃食管反流病方法，认为胃食管反流病病机与“郁热内蕴”“胃气上逆”等有关，病位在胃与食管，涉及肝胆脾。临证分为肝胃郁热、胆热犯胃、气滞血瘀、中虚气逆、胃阴亏虚5型进行辨证论治，结合自制中药糊吞服，疗效颇佳。刁迎梅结合多年临床诊治实践经验，依据中医学理论，将GERD依临床表现不同分为“肝胃不和证、脾胃湿热证、痰气郁结胸膈证、脾胃虚寒证”4证进行辨证治疗。对肝胃不和证治以疏肝和胃；脾胃湿热证治以芳香化湿，清热和降；痰气郁结胸膈证治以理气开胸，化痰利咽；脾胃虚寒证治以益气健脾，和胃降逆。在长期的临床诊疗观察中均取得满意的疗效。马新英等经过多年的临床观察与实践，认为肝脾的功能在整个疾病的发生、发展及治疗过程中起了决定性作用，提出了以肝脾为中心辨证分型治疗。覃婧通过数则病案，探讨从《伤寒论》三阴病角度诊治本病的疗效，多方合用使清上温下，辛开苦降，寒热并用，攻补兼施，散中有收，收中有散，取得良好疗效。

目前西医学对GERD的治疗主要以质子泵抑制剂抑制胃酸分泌为主，但长期抑酸有可能导致不良后果，且停药后易复发，出现症状重叠现象时无明确治疗方案等。同样，中药或中成药往往没有明显的抑制胃酸和黏膜保护作用。因此，在用西药针对性治疗的同时，结合中医药治疗，可降低GERD复发率，减少PPI依赖，提高临床疗效和患者的生活质量。