（四）典型案例

案例1　患者某，女，32岁，面部出现黄褐色斑片半年余，2010年5月10日首诊，眼周、双颊散在黄褐色斑片，面色无华，伴腰酸、口干，月经量少，色暗，性急易怒，失眠多梦，纳可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉沉细。证属肝肾阴虚，肝郁气滞。治宜滋补肝肾，疏肝理气。方用一贯煎加减：川楝子10g，枸杞子10g，当归20g，生地黄10g，北沙参10g，熟地黄10g，山茱萸12g，女贞子10g，墨旱莲10g，黄精10g，玫瑰花6g，生杜仲10g，补骨脂10g，炒栀子10g，夜交藤30g，生甘草6g，水煎服，1日1剂，分2次服，服药1周后复诊，面部转华，色斑较前变淡，腰酸、口干、失眠梦多等症状好转，舌淡，苔薄白，脉沉细。原方再服2周，眼周及双颊色斑明显淡化，月经量较前增加，上方随症加减续服1个月，黄褐斑基本消退，患者满意，巩固1月，停药3月未见复发。

按：黄褐斑中医学称为“黧黑斑”，明·《外科正宗》云：“女子面生黧黑斑，此乃水亏不能制火，面弱不能华肉，以致火烁结成黑斑，色枯不泽……又疑事不决者，多有之。”认为黄褐斑病机为肝郁及脾肾两虚，肝脾肾脏腑功能失调。徐老师认为，黄褐斑好发于中年女性。本例患者虽为青年女性，但有腰酸、口干、月经量少、色暗红、性急易怒、失眠多梦、脉沉细等肝肾阴虚、肝郁气滞之征。方中一贯煎加用山茱萸、女贞子、墨旱莲、黄精等滋补肝肾、柔肝养肝，玫瑰花疏肝理气，生杜仲、补骨脂补肾阳，寓“阴无阳不长”之意；炒栀子清热泻火除烦，夜交藤养心安神，生甘草调和诸药；诸药合用使肝肾之阴得补，肝气得疏，虚火得除，气血调和，瘀去斑消。

案例2　患者，男，58岁。面颈部黄褐斑20余年，曾患甲型肝炎、戊型肝炎。1个多月来，因精神紧张，心绞痛发作，出现白斑，失眠。体检：右侧下颌部有一片1cm×0.6cm大小色素脱失斑，面颊、颈部大片黄褐色斑片，舌质略暗有瘀斑，苔白，脉弦。诊断：白癜风、黄褐斑；辨证属肝气郁滞，气滞血瘀。治疗主方：柴胡10g，赤芍、白芍各10g，川芎10g，香附12g，郁金10g，丹参15g，并根据兼症选用酸枣仁、石菖蒲、远志、灵磁石、女贞子、枸杞子、白芷、补骨脂、茯苓、茯神等药。共服药81剂，白斑完全消失，黄褐斑颜色变浅，逐渐消散，心绞痛亦未发作。

按：肝喜条达，肝气疏泄与人的情志活动密切相关。若肝失疏泄，肝气郁滞，气机不畅，则人郁郁寡欢，心情压抑。反之，人的情志活动异常，超过了机体调节限度，也会导致气机失调，肝气郁结。肝气郁滞进一步发展，又可引起气滞血瘀、冲任失调、肝气犯胃、肝横克脾等多种证候，导致多种疾病的发生。

肝郁气滞导致的皮肤科疾病主要有黄褐斑、白癜风、斑秃、痤疮、扁平苔藓、白疕等，多发于中年人，女性多见，发病前多有情志不遂史。此型痤疮多晚发，与青年人多见的肺胃蕴热型痤疮不同，皮损常发生在面部两侧，以面颊、耳前、下颌部为主，皮损颜色暗红，为深在性的丘疹和小结节，消退后留有暗红色萎缩性斑点。此型扁平苔藓多起病急，皮损分布广泛，瘙痒剧烈，伴情志抑郁，胸闷胁胀，经前乳房胀痛，妇女月经不调，经血色暗夹块，舌质暗红，苔白，脉弦。治疗以疏肝理气为法，兼以活血化瘀，调经，和胃理脾。常用方剂如柴胡疏肝汤、加味逍遥散，气滞血瘀证选用血府逐瘀汤，脾胃失和可加用平胃散。常用药如柴胡、赤芍、白芍、枳壳、陈皮、香附、川芎、茯苓、白术、当归、桃仁、红花、苍术、厚朴等。若气郁化火加栀子、牡丹皮；月经不调加鸡血藤、益母草、泽兰。