范永升应用一贯煎治疗干燥综合征

陈某，女，51岁，2016年4月1日初诊。当地医院诊断为干燥综合征4年余，平素口干、眼干不能忍受，需使用人工泪液，饮水量大，进食干硬食物时需用水送下，自觉浑身有烧灼感，夜间发热，咽喉疼痛，干咳，胃纳较差，大便偏干，舌暗红，苔薄黄，脉细数。化验示：抗核抗体（ANA）1∶320，抗干燥综合征抗原A抗体（抗SS-A）、抗干燥综合征抗原B抗体（抗SS-B）阳性，血沉45mm/h。胸部CT示双肺间质性改变。诊断为燥痹—肝肾阴虚，肺火上炎，瘀血阻滞。法当滋养肝肾、清肺泻火，活血化瘀。方以一贯煎加减。处方：生地黄12g，北沙参30g，川麦冬15g，当归10g，枸杞子12g，天花粉30g，炒知母12g，瓜蒌皮12g，郁金9g，桔梗5g，蜜百部15g，炒柴胡9g，炒黄芩12g，佛手9g，淮小麦30g，生甘草12g，僵蚕9g。水煎服，每日1剂，早晚分服，连服14剂。4月15日二诊时患者口干、眼干减轻，大便较前通畅，干咳仍有，前方去僵蚕，川麦冬改为20g，蜜百部改为20g，瓜蒌皮改为瓜蒌仁10g，再进14剂。4月29日三诊时诸症均有改善，大便稍有稀溏。遂前方去瓜蒌仁、郁金，当归改为炒当归，麦冬改为15g，另加丹参30g。继续服药，目前病情稳定。

按：初诊时患者口干、眼干、夜间发热、自觉有烧灼感、大便干、脉细数等均符合肝肾阴虚的表现，故使用一贯煎可谓是顺理成章，然患者患病4年有余，且舌暗红，有久病成瘀之像，故加入一味郁金行气活血，既能消除体内瘀血，又可行气，使得本方在滋润的同时不失碍胃，可谓一举两得。患者咽喉疼痛、干咳、苔黄、脉数，有肺火上炎的情况，结合胸部CT有肺间质性改变，可见干燥综合征已经使内脏受累，故加用炒黄芩清肺泻火，柴胡解表退热、疏肝解郁，二者合用有小柴胡汤之意。既有柴胡，则川楝子可去之不用。肺为娇脏，喜润勿燥，燥易伤肺，故加入百部润肺止咳。恩师喜用百部，认为无论新久咳嗽、肺痨咳嗽均可随证选用，尤其对于干咳无痰者，甚为推崇。方中桔梗有宣肺、利咽之效，且为诸药之舟楫，有载药上行入肺之意。瓜蒌皮善清肺热，且有宽胸理气之功，对咳嗽、气急，辨证为“热”者效佳。知母入肺、胃、肾经，既能清热泻火，又可滋阴润燥。僵蚕散风热、止痛，入肝、肺经，对于风热上攻之咽喉肿痛效佳。患者久病缠身，情绪低落，且正值围绝经期，故加入甘麦大枣汤补益心脾、宁心安神，但大枣性偏于热，与本病病情不符，故去之不用。为防止滋腻之药滞碍脾胃，又加入一味佛手增强行气之力。值得一提的是，恩师在理气药中喜用佛手，用量多为9g。全方配伍严谨，为有制之师。二诊时口干、眼干已减，大便较前通畅，干咳仍有，故麦冬、百部加量，增强润肺之力。三诊时诸症明显改善，但大便稀溏，故去瓜蒌仁，麦冬减量，减轻滋润之性。当归改为炒当归，更宜于脾胃。患病日久，久病成瘀，故郁金改为丹参，有道是“一味丹参散，功同四物汤”，增强活血化瘀之力。恩师认为，许多风湿免疫系统疾病往往缠绵难愈，病程迁延，此时结合临床症状及舌苔脉象，发现有很多瘀血阻滞的现象，干燥综合征亦不例外，在排除了出血风险之后，恩师在方药中往往加入活血化瘀之丹参，用量多为30g，取效明显。