（五）讨论

中医在治疗慢性乙肝上应注意以下几点：

1.祛邪与扶正相结合　慢性乙肝起病隐匿，免疫功能失调，病邪深伏久羁，损伤正气，正虚无力抗邪而长期邪恋不解，湿热顽毒深伏蕴结贯穿本病始终。因此，祛邪为第一要务，应予侧重；尽管邪恋与正虚密切相关，但扶正仍须谨慎。临床所见，扶正稍多，则易疾病进展，肝功能愈异常，似有“闭门留寇”之患。即使正虚内亏出现免疫耐受状态，为增强免疫力要扶正，也须与祛邪药相配合，上述两病例的成功治疗，都坚持把祛邪贯穿病程始终，做到祛邪不伤正，扶正不助邪，把握精当。

2.宏观辨治与微观辨治相结合　宏观辨治是根据四诊所获得的宏观临床资料，按照传统中医理论所进行的辨证论治。但有相当一部分患者，可能属耐受性强或病情尚轻，从四诊中收集不到宏观资料，处于无证可辨，按“有是证用是药”的原则，甚感束手无策。何以为之？笔者认为，中医也应与时俱进，依据微观检测结果进行微观辨治，方可柳暗花明。微观辨治有三：一是降低转氨酶。如ALT、AST、ALP增高，按湿热蕴结论治，常用田基黄、垂盆草、虎杖、平地木、半枝莲、绵茵陈、广郁金等清解湿热药治疗。如仅为ALT增高，其他正常，可在清热解毒的基础上，加用酸味药起到降酶效应。二是降低胆红素。有些患者没有出现明显黄疸，但胆红素有所增高，可在清热利湿的基础上配合疏肝利胆退黄药进行治疗。三是促使慢性HBsAg携带者转阴。可用清热解毒利湿药进行抗病毒、祛湿热的治疗，但是，这些解毒祛邪药物久用，要谨防苦寒败胃之弊。

3.治已病与治未病相结合　慢性乙肝由急性乙肝演变而来。因湿热疫毒深伏难祛，以致病情从本脏传它脏，从实证转虚证；病程从气分入血分，从早期到晚期，势不可挡，久缠难愈。如何遵循其演变规律，截断病势发展，缩短病程，尽早康复是治疗中的一大难题。为此必须提前用药，以防患未然。据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，在治疗乙肝这个“已病”的同时，就要开始着手健脾“治未病”，及早“实脾”，以防止病情蔓延。健脾应包括运脾和补脾两个方面：早期湿热疫毒较重，以运脾为主；后期正气渐虚，以补脾为主。补脾不足涉及肾者，尚需脾肾同补，既实脾又实肾，以杜传变。遵《张氏医通·卷九·黄瘅》所云：“以诸黄，虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”可见慢性乙肝“经脉久病”，出现血黏度增高、微循环障碍、痰瘀、血瘀等，会加速肝细胞损害，导致肝纤维化，使病情加重。因此，必须及早投入活血化瘀药，以通瘀化滞，抗肝纤维化，防肝硬化，截断恶性发展。临证时务必做到：一是随证选用：如兼湿热未尽者，佐以清热利湿；兼肝气郁结者，佐以疏肝理气；兼脾气虚弱者，佐以健脾益气；兼肝肾阴虚者，佐以滋养肝肾；兼脾肾阳虚者，佐以温补脾肾等。二是按病程、病情选用：对病程短、病情轻者，可用丹参、郁金、元胡、当归等和血通络药；对病程较长、病情较重者，可用赤芍、桃仁、田七、红花等活血通络药；对病程长、病情重者，可用山棱、莪术、穿山甲、地鳖虫等破血散结药。对没有症状和体征、肝功能正常的慢性HBsAg携带者，或经治疗肝功能恢复、症状消失的患者，要按微观检测结果进行辨病治疗，以达“未病先防”，或防止病情反弹。基于这种思路，上述两个久治难愈的病例，由于及早采用实脾和化瘀的治法，终于取得满意的疗效。