（三）讨论

临床根据白疕症状表现差异及特征，一般将其分为寻常型、关节型、红皮病型及脓疱病型4种类型。本例患者最明显的是掌跖脓疱病合并指骨损害，且躯体四肢有典型的皮肤改变，伴随胸锁关节部位的骨质改变，属于掌跖脓疱病伴指骨损害，为临床治疗的疑难病例。目前临床治疗白疕主要依靠免疫抑制剂、细胞毒性药物等控制皮肤病。但这些药物在控制皮肤病发展的同时，也严重影响骨质的代谢，从而加重骨质损害，所以伴有骨损害的白疕已成为临床治疗的难题。掌跖脓疱病伴指骨损害在临床上并不少见，严重者不得不以截指作为最终治疗选择。中医学认为“邪之所凑，其气必虚”，即疾病时是因为人体防卫力量弱、自稳调节失衡，所以“邪之所凑”是通过“其气必虚”这个内因而起作用，所以“治病必求于本”“本于阴阳”“本于正气”。魏雅川认为，“正气”源于人与自然界的“气交”及人体自身的“气交”，人体自身“气交”虽然有多项，但能代表整体“阴阳”的是肝与肺。在中医基础理论中有“左右者，阴阳之道路也”，又有“左升右降”“阴升阳降”等。“左肝右肺”即是“肝肺气交”之意。“肺”之阳气下降，“肝”之阴气上升，“正气”就是在二气相交及冲和中化生。“正气”不足多因二气冲和不协调所致，所以治疗之本常在于养血柔肝、滋阴润肺。

“肺主皮毛”，皮肤及黏膜是人体与外界进行“气交”的界面，自然环境中的各种信息都将通过皮肤、黏膜传入体内，因此肺气是否强健直接关系到机体防御外邪的力量。“肝”不仅与“肺”相交，还与肾“同源”。肝藏血，肾藏精，肝体阴而用阳，肝木功能的发挥需要肾水不断地滋养，肾精的作用离不开肝气的调达。肝阴不足，肝阳躁动，既盗肾水又耗肾精。肝阴不足与肾精亏损多可互相影响，久之必见“阴虚火旺”“虚火内燃”之象。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之于身也深，寒与热相搏，久留则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”其中“烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀”与掌跖脓疱病骨损害的表现极为相似，可知所论病机的真实可信。另，本例患者54岁，于48岁时闭经，现已闭经5年余。当天癸由少渐竭则肾阴由盛渐衰，更加重了骨损害，也是导致本病发生的关键因素之一。现代药理研究证实，一贯煎煎液中含有多种氨基酸和多种人体生命活动所必需的微量元素。经药效研究证实，具有调节中枢神经递质分泌、缓解应激性疲劳、增加骨矿含量和骨影面积、提高血清雌二醇水平、调节Ca离子平衡的作用，从而改善骨质疏松，可用于近远期治疗。中医治疗骨质损伤临床报道较少，对中药修复骨损害的效果判断不明确，对骨缺损、骨坏死等主要以改善症状为主。

本例患者，通过一贯煎加减治疗后，在治愈皮肤症状的同时，相关骨质损害也得到明显修复，表明中药治疗骨质损害的效果应值得肯定。通过本病例的治疗分析体会到，坚持中医的治疗观需要理论与实际相结合。中医治疗能否取得良好疗效，取决于对基础理论的正确理解及辨证思路的准确把握，然后以之指导才能遣方用药得当。对中医学骨蚀的正确理解，可以使掌跖脓疱病骨损害的形态与类风湿关节炎等骨损害明确区分。另一方面，可以借助X线检查等手段直观地看到骨质被“溶蚀”的形态，遵循中医学骨蚀理论进行治疗，并通过治疗前后的X线片对比观察，可以证实临床效果。