附录一:云南省遍访贫困户访谈问卷(问卷一)

附录一:云南省遍访贫困户访谈问卷(问卷一)

访问者:姓名___单位____职务____

访问地:____州(市)______县(市、区)___乡(镇)____村_______村小组(或自然村)

被访问者姓名:_______性别:_____年龄:_____民族:____身份证号:____________________

访谈日期: 年 月 日

一、家庭基本情况

(一)家庭成员基本情况

1.贫困户属性(单选)

□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户

2.您家有___人?

3.您家有___个劳动力(16—60岁)?

4.家庭劳动力文化程度。

(1)未上学:___人 (2)小学:___人 (3)初中:___人

(4)高中:___人 (5)中职以上:___人

5.您家有常年病人或残疾人___人?

6.您家有___个孩子读书?

7.您家有___人在外务工?

(二)家庭生产生活条件

8.您家有耕地____亩,林地____亩,其中果林____亩,牧草地___亩,水面面积____亩。

9.您家饮水是否困难?

□是 □否

10.您家喝的是什么水?(可多选)

□自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

11.您家是否已通生活用电?

□是 □否

12.您家是否通广播电视?

□是 □否

13.您家住房的通路情况如何?

□没有路 □通毛路(泥巴路) □通砂石路 □通水泥路 □通沥青路

14.您家住房建筑面积____(平方米)?

15.您家主要住房是否危房?

□是 □否

16.您家的住房是什么结构?

□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房

□钢筋水泥房 □危房 □其他

17.您家有无卫生厕所?

□是 □否

18.您家主要燃料类型?

□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他

(三)家庭收支基本情况

19.目前您家每年总收入(毛收入)___元?

20.目前您家常住居民每年人均可支配收入__元?(农经站或统计站测算提供)

21.您家主要收入来源有哪些?(可多选)

(1)产业发展

□种植 □养殖 □加工

(2)务工

□就近务工 □县城务工 □县外省内务工 □省外务工 □其他

22.您家每年总支出大约___元?

23.您家支出主要用于哪些方面?(可多选)

□生活 □生产 □教育 □看病 □人情往来 □其他

(四)家庭成员社会保障及享受惠农政策情况

24.您家是否享受农村低保?

□没有享受 □享受了(□1人,□2人,□3人及以上) □全部享受

25.您家有___人参加了基本养老保险?

26.您家有___人参加了新型农村合作医疗?

27.您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)

□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴

□扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林还草

□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐

□公益林补偿 □小额贴息贷款 □其他

28.您家当年领取的各类补贴共___元?

领取计划生育金___元,领取低保金___元

领取五保金___元,领取养老保险___元

领取生态补偿金___元

29.如果您是移民搬迁户,搬迁后您家获得收入的主要方式是什么?(可多选)

□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区(旅游型)就业

□县城、县城规划区就业 □公益林补偿 □自主创业 □其他

二、致贫原因

30.导致您家贫困的主要原因是什么?(单选)

□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水

□缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后

□自身发展动力不足 □其他

31.导致您家贫困的其他原因是什么?(多选)

□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水

□缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后

□自身发展动力不足 □其他

三、帮扶需求

32.您家希望得到哪些帮扶?

□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育

□培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全

□提高通电质量 □硬化串寨(户)道路 □解决电话或宽带

□村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社

□其他

村民小组主要领导审核(签字): 村委会主要领导审核(签字):

被访户签字:

帮户干部签字: 包村单位负责人签字: