附录一:云南省遍访贫困户访谈问卷(问卷一)
访问者:姓名___单位____职务____
访问地:____州(市)______县(市、区)___乡(镇)____村_______村小组(或自然村)
被访问者姓名:_______性别:_____年龄:_____民族:____身份证号:____________________
访谈日期: 年 月 日
一、家庭基本情况
(一)家庭成员基本情况
1.贫困户属性(单选)
□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户
2.您家有___人?
3.您家有___个劳动力(16—60岁)?
4.家庭劳动力文化程度。
(1)未上学:___人 (2)小学:___人 (3)初中:___人
(4)高中:___人 (5)中职以上:___人
5.您家有常年病人或残疾人___人?
6.您家有___个孩子读书?
7.您家有___人在外务工?
(二)家庭生产生活条件
8.您家有耕地____亩,林地____亩,其中果林____亩,牧草地___亩,水面面积____亩。
9.您家饮水是否困难?
□是 □否
10.您家喝的是什么水?(可多选)
□自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
11.您家是否已通生活用电?
□是 □否
12.您家是否通广播电视?
□是 □否
13.您家住房的通路情况如何?
□没有路 □通毛路(泥巴路) □通砂石路 □通水泥路 □通沥青路
14.您家住房建筑面积____(平方米)?
15.您家主要住房是否危房?
□是 □否
16.您家的住房是什么结构?
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房
□钢筋水泥房 □危房 □其他
17.您家有无卫生厕所?
□是 □否
18.您家主要燃料类型?
□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他
(三)家庭收支基本情况
19.目前您家每年总收入(毛收入)___元?
20.目前您家常住居民每年人均可支配收入__元?(农经站或统计站测算提供)
21.您家主要收入来源有哪些?(可多选)
(1)产业发展
□种植 □养殖 □加工
(2)务工
□就近务工 □县城务工 □县外省内务工 □省外务工 □其他
22.您家每年总支出大约___元?
23.您家支出主要用于哪些方面?(可多选)
□生活 □生产 □教育 □看病 □人情往来 □其他
(四)家庭成员社会保障及享受惠农政策情况
24.您家是否享受农村低保?
□没有享受 □享受了(□1人,□2人,□3人及以上) □全部享受
25.您家有___人参加了基本养老保险?
26.您家有___人参加了新型农村合作医疗?
27.您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)
□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴
□扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林还草
□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐
□公益林补偿 □小额贴息贷款 □其他
28.您家当年领取的各类补贴共___元?
领取计划生育金___元,领取低保金___元
领取五保金___元,领取养老保险___元
领取生态补偿金___元
29.如果您是移民搬迁户,搬迁后您家获得收入的主要方式是什么?(可多选)
□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区(旅游型)就业
□县城、县城规划区就业 □公益林补偿 □自主创业 □其他
二、致贫原因
30.导致您家贫困的主要原因是什么?(单选)
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水
□缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后
□自身发展动力不足 □其他
31.导致您家贫困的其他原因是什么?(多选)
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水
□缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后
□自身发展动力不足 □其他
三、帮扶需求
32.您家希望得到哪些帮扶?
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育
□培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全
□提高通电质量 □硬化串寨(户)道路 □解决电话或宽带
□村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社
□其他
村民小组主要领导审核(签字): 村委会主要领导审核(签字):
被访户签字:
帮户干部签字: 包村单位负责人签字: