附录二：云南省遍访贫困户回访问卷（问卷二）
访问者：姓名：_____单位：_____职务：_____
访问地：______州（市）______县（市、区）_____乡（镇）
_____村______村小组（或自然村）
被回访者：姓名：_____性别：_____年龄：____民族：__身份证号：_________________
回访日期：____年___月___日
1.贫困户属性（单选）
□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户
2.您家是否已经脱贫？
□是 □否
3.您家已经得到哪些帮扶项目？
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育
□培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水
□提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带
□村寨建设 □转移就业 □其他
4.您家在产业方面得到哪些扶持资金？
□小额贴息贷款 □财政专项扶持资金 □支农资金
□参加合作社 □其他
5.目前您家每年总收入（毛收入）大约__元？比上年增加__元？
6.目前您家常住居民每年人均可支配收入__元？比上年增加__元？（农经站或统计站测算提供）
7.您家收入来源有哪些？（可多选）
（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工 □乡村旅游
（2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工 □其他
8.您家饮水是否还存在困难？
□是 □否
9.您家喝的是什么水？（可多选）
□自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
10.您家是否通生活用电？
□是 □否
11.您家是否通广播电视？
□是 □否
12.您家住房的通路情况如何？
□没有路 □通毛路（泥巴路） □通砂石路
□通水泥路 □通沥青路
13.您家的住房是什么结构？
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房
□钢筋水泥房 □危房 □其他
14.您家有无卫生厕所？
□是 □否
15.您家现在用什么燃料做饭？（可多选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他
16.您家现在是否享受农村低保？
□没有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上） □全部享受
17.您家现在有___人参加养老保险？
18.您家现在有___人参加新型农村合作医疗？
19.您家已享受哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴
□扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林
□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐
□小额贴息贷款 □其他
20.您家当年领取的各类补贴共___元？
领取计划生育金___元，领取低保金___元；领取五保金___元，领取养老保险___元；领取生态补偿金___元
21.您家是否是易地扶贫搬迁户？是□ 否□
如果是易地扶贫搬迁户，搬迁后您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）
□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业
□县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他
22.导致您家仍然贫困的主要原因是什么？（单选）
□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水
□缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后
□自身发展动力不足 □其他
23.您家希望得到哪些帮扶支持以尽快脱贫？
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育
□培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全
□提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带
□村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社
□其他
村民小组主要领导审核（签字）： 村委会主要领导审核（签字）：
被访户签字：
帮户干部签字： 包村单位负责人签字：