蛛网膜下腔阻滞

二、蛛网膜下腔阻滞

（一）概述

蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、脊根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻，脊麻已有近百年历史，只要病例选择得当，用药合理，操做准确，脊麻不失为一简单易行，行之有效的麻醉方法，对于下肢及下腹部手术尤为可取。

（二）蛛网膜下腔阻滞的机制及其生理的影响

1.脑脊液的生理

成人脑脊液约120～150mL，其中60～70mL存在脑室，35～40mL在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25～35mL。脑脊液压力正常时，每天生成12mL脑脊液，正常脑脊液外观无色透明，pH为7.4，比重1.003～1.009，渗透压292～297mmol/（mmH2O），含葡萄糖45～80mg/dL，蛋白质15～45mg/dL，氯化物700～760mg/dL（以氯化钠计算），所含葡萄糖是决定脑脊液比重的重要因素，氯化物对维持渗透压有重要意义。脑脊液的液压，正常人平卧时不超过0.98kPa（100mmH2O），侧卧时0.69～1.67kPa（70～170mmH2O），坐位时达1.96～2.96kPa（200～300mmH2O），颅内占位性病变、静脉压上升和PaCO2升高等使脑脊液压力升高，老年人和脱水患者等压力偏低。

2.蛛网膜下腔阻滞做用

局麻药注入蛛网膜下腔做用于脊髓和脊神经前后根，产生阻滞做用，是脊麻的直接做用；脊麻时发生了自主神经麻痹，它所产生的生理影响，是脊麻的间接做用。分别叙述如下：

（1）直接做用：脊神经后根需局麻药浓度要高于前根，脊神经根内无髓鞘的感觉神经纤维和交感神经纤维对局麻药特别敏感，相反有髓鞘的运动神经纤维敏感性就较差，所以低浓度局麻药只能阻滞感觉冲动的传导，而只有高浓度局麻药才能阻滞运动神经纤维。

局麻药做用脊髓的途径是：①脑脊液中局麻药透过软膜直达脊髓，这种扩散是由于脑脊液-软膜-脊髓之间存在药物浓度梯度。②局麻药沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓的深部。③被阻滞的顺序：自主神经→感觉神经→运动神经→本体感觉纤维。消退顺序则相反。④阻滞平面之间差别：一般交感神经与感觉神经阻滞平面不相同，交感神经阻滞平面比感觉神经阻滞平面高2～4个神经节段，而运动神经阻滞平面又比感觉神经阻滞平面低1～4个节段。⑤局麻药不同浓度，可阻滞不同神经纤维。如普鲁卡因浓度0.2mg/mL时，血管舒缩纤维被阻滞；达到0.3～0.5mg/mL，感觉纤维被阻滞；达到0.5～0～75mg/mL，运动纤维被阻滞（脑脊液内药物浓度）。

（2）间接做用：①对循环的影响。对循环影响主要取决于交感神经纤维被阻滞平面高低，被阻滞平面越高，对循环影响就越大，相反被阻滞平面较低，对循环影响就较少。②对呼吸的影响。脊麻对呼吸影响相对于循环影响较小，它对呼吸影响也主要取决于麻醉平面高低，平面越高影响就越大，当阻滞平面达颈部时，由于膈神经阻滞，发生呼吸停止。当麻醉平面高达使肋间肌麻痹，就可引起通气不足，而致缺氧和CO2蓄积，低位脊麻对呼吸影响很小。③对胃肠道影响。系交感神经节前纤维被阻滞结果，交感神经功能消失，而迷走神经功能占主导地位，所以患者胃肠蠕动增强，胃液分泌增多，胆汁反流，肠收缩增强。所以术中、术后脊麻患者可发生恶心、呕吐、肠痉挛。④对肾及膀胱的影响。由于肾血管阻力不受交感神经调节，所以脊麻对肾的影响是间接的，当血压降至10.6kPa（80mmHg）时，肾血流量和肾小球滤过率均下降，当平均动脉压低于4.7kPa（35mmHg）时，肾小球滤过终止。膀胱受交感神经调节，因此，当脊麻时副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，患者发生尿潴留。

（三）蛛网膜下腔阻滞穿刺技术

1.脊麻穿刺时一般取侧卧位。应用重比重溶液时，手术侧向下；应用轻比重溶液时，手术侧向上；鞍区麻醉均采取坐位。

2.常规消毒铺巾后，选择L3～4棘突间隙为穿刺点，理由是因为脊髓到此处已形成终丝，穿刺时没有损伤脊髓的顾虑，L4～5间隙也可以。

3.穿刺方法

分直入法和侧入法2种。

（1）直入法：穿刺点用0.5%～1%普鲁卡因或0.5%利多卡因做皮内、皮下、棘上、棘间韧带逐层浸润麻醉后，固定穿刺点皮肤，应用26G穿刺针（或25G），在棘突间隙中点刺入，针与患者背部垂直，并且针的方向应保持水平，针尖略向头侧，缓慢进针，仔细体会各解剖层通过的变化。当针尖刺破黄韧带时，有阻力突然消失的“落空”感觉，针继续推进时可有第2次“落空”感，此时提示针已穿破硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔。

（2）旁正中穿刺法：定点在棘突中旁开1.5cm处穿刺，麻醉同上，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75°对准棘突间孔方向进针。本穿刺法不经过棘上和棘间韧带层次，经黄韧带和硬脊膜刺入蛛网膜下腔。此法适用于老年人脊椎畸形、因肥胖间隙摸不清的患者，直入法未成功时，可改用本法。针尖进入蛛网膜下腔拔出针芯，即有脑脊液流出，如未流出脑脊液则应考虑患者颅内压过低所致，可试用压迫颈静脉或让患者屏气、咳嗽等迫使颅内压增高措施，以促使脑脊液流出。考虑针头斜口被阻塞，可旋转针干180°～360°并用注射器缓慢抽吸，仍无脑脊液流出，应重新穿刺。

4.注药

当穿刺成功后将盛有局麻药的注射器与穿刺针紧密衔接，用左手固定穿刺针，右手持注射器轻轻回抽见有脑脊液回流再开始以10～30s注射速度注完药物。一般注完药后5min内即有麻醉现象。注完药5min后患者取平卧位，根据手术所需麻醉平面给予调整。

（1）穿刺部位：脊柱有四个生理曲度（图1-3-4），仰卧时，T3最高，L6最低。如果经L2～3间隙穿刺注药，患者平卧后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在L3～4或L4～5间隙穿刺注药，患者仰卧后，药液大部分向骶部扩散，使麻醉平面偏低。

（2）患者体位和麻药比重：这是调节麻醉平面的2个重要因素，重比重药液向低处流动，轻比重药液向高处流动。注药后5～10min内，调节好患者体位，以获得手术所需麻醉平面，因为超过此限，局麻药液和脊神经结合后，体位调整就会无效。如是平面太高造成对患者的影响也是严重的。

（3）注射药物速度：一般而言，注射速度愈快，阻滞平面愈广。相反注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小。临床上常以1mL/5s药液为适宜，鞍区给药1mL/30s以便药物集中于骶部。麻醉平面调节应结合多因素而不是单因素，把麻醉调节好。

注意胸凹部最低点在T6～7，腰凸部最高点在L3

（四）麻醉中管理

1.若是血管扩张致血压下降，应用麻黄碱15～30mg静脉注射，同时加快输液速度以恢复正常，如仍反应不良，可应用5～10mg间羟胺静脉滴注，或应用多巴胺4～10 μg/（min·kg），微泵输注，直至血压恢复正常为止。

2.若是血容量不足病例，应快速加压输注血浆代用品300～500mL，同时应用麻黄素10～20mg静脉注射，尽快使血压回升至正常。

3.如系心功能代偿不佳所致低血压，注意输液速度，应用毛花苷C 0.2～0.4mg+50%葡萄糖20mL静脉注射；或应用多巴胺5～6μg/（min·kg）微泵静脉输注。对心率减慢者应用阿托品0.3～0.5mg静脉注射，以降低迷走神经张力。

（五）适应证和禁忌证

1.适应证

（1）下腹及盆腔手术。如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫附件手术等。

（2）肛门及会阴手术。如痔切除术、肛瘘切除术等。

（3）下肢手术。如骨折复位、内固定、截肢等。

2.禁忌证

（1）中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。对于脊髓的慢性病变或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，也列为禁忌，颅高压患者禁忌。

（2）全身严重感染，穿刺部位有炎症或感染者，穿刺时都可能使致病菌带入蛛网膜下腔，故应禁忌。

（3）严重高血压、心功能不全患者。高血压心脏代偿功能良好，并非绝对禁忌。高血压合并冠心病，则禁用脊麻。收缩压超过21.28kPa（160mmHg）和（或）舒张压超过14.63kPa（110mmHg），一般慎用或不用脊麻。

（4）休克、血容量不足患者禁用脊麻。

（5）慢性贫血，应用低平面脊麻可以，禁用中、高位脊麻。

（6）有凝血机制障碍或接受抗凝治疗者。

（7）脊椎外伤、脊椎畸形或病变。(https://www.daowen.com)

（8）精神病，不能合做的小儿等患者（小儿应用基础麻醉后可慎用）。

（9）老年入血管硬化并合并心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，只能适合低位脊麻，禁用中高位脊麻。

（10）腹内压明显增高病例，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面难以控制，并易引起循环较大变化，应禁用。

（六）蛛网膜下腔阻滞常用局部麻醉药

1.普鲁卡因

用于蛛网膜下腔阻滞的普鲁卡因，为纯度高的白色晶体，麻醉临床应用时，开瓶用脑脊液溶解，溶解后为无色透明液。常用浓度为5%，最高不宜超过6%，最低有效浓度为2.5%。成年人常用剂量为100～150mg。极量为200mg，鞍区麻醉为50～100mg。小儿可按年龄和脊柱长度酌减。麻醉起效时间为1～5min，因此麻醉平面必须在5min内完成，否则阻滞平面已固定，再调整无效。维持时间仅45～90min。配制方法：普鲁卡因150mg溶解于5%葡萄糖液或脑脊液2.7mL，再加0.01%肾上腺素0.3mL，配成5%重比重溶液。

2.丁卡因

是脊麻常用药物之一，常用浓度为0.33%，最低有效浓度为0.1%。常用配制与配方：1%丁卡因1mL、10%葡萄糖1mL、3%麻黄碱1mL，配成1：1：1溶液，为丁卡因重比重液的配方，使用安全有效。常用剂量为，10～5mg，最高剂量为20mg。此配方起效时间为5～10min，维持时间2～3h。注意所用的注射器与穿刺针不宜和碱性物质接触或附着，以免减弱药物麻醉做用。

3.利多卡因

应用于脊麻，它的常用浓度为2%～3%。常用量为100mg，极量为120mg（为成人量）。药物（2%～3%）加5%或10%葡萄糖0.5mL即为配成重比重液。它的起效时间为1～3min，麻醉维持时间为75～150min。利多卡因在脊麻中使用的缺点是容易弥散，致麻醉平面不易控制。

4.布比卡因

应用于脊麻，常用浓度为0.5%～0.75%常用量为8～12mg，最多不超过20mg，配方：0.75%布比卡因1.5～2mL，10%葡萄糖1～1.5mL配成重比重液，超效时间5～10min，维持2～2.5h。

5.罗哌卡因

用法同布比卡因更安全。

（七）蛛网膜下腔阻滞并发症及其处理

1.头痛

常见并发症之一。典型头痛可在穿刺后6～12h内发生，多数发病于脊麻后1～3天，术后2～3天最剧烈，多在5～12天消失，极个别病例可延至1～5个月或更长，脊麻后头痛发生率一般为3%～30%，发病机制由于脑脊液不断丢失使脑脊液压力降低所致。

（1）常用预防办法

①局麻药采用高压蒸气灭菌，不用他法；

②严格注意无菌问题；

③穿刺针宜细，选用26G最佳；

④切忌暗示脊麻后头痛发生的可能性；

⑤手术当日输液量大于2500mL，术中及时纠正低血压。

（2）处理

①轻微头痛：卧床2～3天，口服去痛片，多能在第4天完全恢复。

②中度头痛：患者平卧头低位，每日输液2500～4000mL，并用镇静药、索米痛片（去痛片）、针刺镇痛，效果不佳时可应用小剂量镇痛药，如哌替啶50mg肌内注射，或应用其他治疗头痛药物。

③严重者除上述方法外，可采用硬膜外腔充填血疗法，即先抽取自体血10mL，在10s内应用硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注完后患者平卧1h，有效率可达97.5%。如果一次注血疗法后，头痛未完全消除，可行第二次注血，其成功率可达99%。或应用右旋糖酐30～70mL，或5%葡萄糖或生理盐水30～40mL行硬膜外腔注射，以增加脑脊液生成，治疗头痛。

2.尿潴留

尿潴留一般在术后1～2天恢复。如潴留时间过长可针刺三阴交、阴陵泉等穴位治疗，或行导尿。

3.脑神经麻痹

极少发生，多以外展神经多见，术后2～21天后开始有脑膜刺激症状，继而出现复视和斜视，原因与脊麻后头痛机制相似，为脑脊液从硬膜外穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的“衬垫”做用，使外展神经在颞骨岩部受压所致。一旦发生则对症治疗。50%以上患者可在1个月内恢复，极个别病例可持续1～2年。

4.假性脑脊膜炎

也称为无菌性或化学性脑脊膜炎，据报道发生率为1：2000，多在脊麻后3～4天发病，发病很急，临床症状为头痛及颈项强直，克尼格征阳性，并有时发生复视和呕吐。治疗方法同头痛，但必须加用抗生素治疗。

5.脊髓炎

此种炎性反应并非由细菌感染所致，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响，症状为感觉丧失和松弛性麻痹，可自行恢复，也可发展成残废，无特殊疗法，只能对症处理，可试用针灸和理疗等治疗方法。

6.黏连性蛛网膜炎

此类反应主要与脊麻过程中带入具有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、用错药物、蛛网膜下腔出血有关。此类反应为渗出性变化，继而出现增生及纤维化改变。它的症状开始是疼痛和感觉异常，然后出现运动无力，发展到完全松弛性瘫痪。处理：对症治疗，应用大剂量B族维生素、大剂量激素，配合理疗、针灸等疗法。

7.马尾神经综合征

发生原因与蛛网膜炎相同。症状是：下肢感觉和运动功能长时间不能恢复，表现为感觉丧失及松弛性麻痹症状可自行消失，但恢复过程很慢，治疗同蛛网膜炎。