神经肌阻滞逆转
（一）外周神经刺激监测
监测肌松药做用可以依靠直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，也可以通过间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、每分通气量和最大吸气负压，但这些方法的缺点是不能精确定量地评估肌松做用。目前，临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激法，但术后肌张力的恢复仍需结合临床表现进行判定。
1.神经肌肉传递功能监测原理
运动神经受到电刺激时，其所支配的肌肉就会产生收缩。单一肌纤维对刺激的反应表现为全或无现象，而整块肌肉的反应则随刺激强度增大，兴奋的肌纤维增加，肌肉收缩力增强。
监测部位常用刺激腕部尺神经，监测拇内收肌反应最为常用。
2.神经刺激的种类
（1）单次肌颤搐刺激（singletwitchstimulation，单刺激）：刺激神经的脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms。肌松药消退过程中，肌颤搐的高度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90%以上可顺利完成气管插管。
（2）四个成串刺激（train-of-fourstimulation，TOF）：TOF是四个频率2Hz，波宽0.2～0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10～12s。每串刺激的第四个肌颤搐（T4）与第一个肌颤搐（T1）的比值（T4/T1）和每串第一个肌颤搐（T1）和用药前对照值（C）的比值（T1/C）是常用的两个监测指标。
神经肌肉传递功能正常或去极化阻滞时，四个肌颤搐幅度相等。非去极化阻滞时，四个肌颤搐的幅度依次减弱。T4/T1比值与该串T1/C之间有良好的相关性，因此，用四个成串刺激监测非去极化肌松药阻滞时可不需要在用药前先测定对照值，可以直接从T4/T，比值来评定阻滞程度。非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相当于单刺激时肌颤搐抑制75%，阻滞程度进一步加深，T3、T2和T1依次消失，分别相当于单刺激时肌颤搐抑制80%、90%和100%。
（3）强直刺激（tetanicstimulation）：频率20Hz以上持续刺激时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时出现衰减。强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5s，如果不出现衰减，可做为临床上随意肌张力恢复的指标。
（4）强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（post tetanic count，PTC）：PTC是利用强直刺激后的易化做用，用50Hz强直刺激持续刺激5s后间隔3s再给以单刺激（1Hz），计算肌颤搐出现的数目。在单刺激和四个成串刺激肌颤搐完全抑制时，可进一步用PTC来估计阻滞深度的程度。要完全抑制横膈活动应保持PTC为零的水平，如果PTC保持在2～3之间，虽可避免发生剧烈的咳嗽，但仍不能避免轻微咳嗽。
（5）双短强直刺激（double-burst stimulation，DBS）：DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms矩形波。在神经肌肉传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显。
3.神经肌肉传递功能监测的临床应用
（1）刺激种类的选择：在注射肌松药前一般先用0.1Hz的单刺激或四个成串刺激确立给肌松药前的对照值，并连续监测注药后的起效时间，选择最佳插管时机，在无效应期欲了解阻滞程度，可用强直刺激后单刺激肌颤搐计数，随后仍以单刺激或四个成串刺激连续监测，观察其25%恢复时间，指导术中维持肌松和追加用药。(https://www.daowen.com)
（2）指导肌松深度的维持：一般腹部手术单刺激肌颤搐抑制90%以上或四个成串刺激出现仅T1和T2有反应即能满足肌松要求。对要绝对保证无突然体动和呛咳发生，即使单刺激或四个成串刺激全无反应，也不能保证此要求，可用强直刺激后单刺激颤搐计数，维持计数1～2次可避免膈肌活动，计数为零才可完全抑制咳嗽反应。
（3）肌松阻滞性质的确定：确定阻滞性质主要用TOF和强直刺激。
1）非去极化阻滞的特点：①四个成串刺激出现衰减；②对强直刺激肌张力不能维持，出现衰减；③强直衰减后出现易化。
2）去极化阻滞的特点：①四个成串刺激的肌张力无衰减；②对强直刺激无衰减；③无强直衰减后的易化。当持续或反复使用去极化肌松药时其阻滞性质可能演变为Ⅱ相阻滞，强直刺激和四个成串刺激均出现衰减。
（4）监测肌松的恢复：判断肌张力恢复和用拮抗药的时机，可选用四个成串刺激、强直刺激和双短强直刺激。四个成串刺激TOF在0.40以下，潮气量虽然可能已恢复正常，但肺活量及吸气力仍低于正常，一般不能抬头和举臂；TOF升至0.60时，多数患者能伸舌及抬头；TOF升至0.70～0.75，能抬头保持5s，而握力仍可能低于用药前。肺活量和吸气力恢复，TOF至少要超过0.80，且此时患者仍可能有复视和表情肌无力。所以临床上不论是长时效还是短时效肌松药，一般以TOF达0.70～0.75为恢复标准，但近年来研究证明要使术后无残余肌松TOF应达0.9。如无记录装置，要凭观察判断TOF＞0.60是不确切的，用DBS触感能分辨出衰减约相当于TOF为0.60。强直刺激50Hz持续刺激5s不出现衰减，提示随意肌肌张力已充分恢复。
（二）抗胆碱酯酶药及肌松药的拮抗
随着肌松药在体内的分布和消除，血浆中浓度不断降低，使神经肌肉接头处的浓度降低，而乙酰胆碱浓度和占据受体的数目逐渐增加，此时肌松药做用开始自然消退。当乙酰胆碱结合的受体超过一定阈值（25%～30%受体数），神经肌肉兴奋传递恢复正常。
应用抗胆碱酯酶药可逆转非去极化肌松药的做用。此类药暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶，增加在神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。抗胆碱酯酶药有新斯的明（neostigmine）、依酚氯铵（edrophonium）和吡啶斯的明（pyridostigmine），其达到峰效时间分别为7～11min、1～2min和15～20min。吡啶斯的明的起效最慢，因此不符合临床要求。新斯的明的做用最强，较依酚氯铵约强12倍。新斯的明0.04mg/kg与吡啶斯的明0.2mg/kg的拮抗强度几乎相等，时效近似。因此，新斯的明是临床上最常用的抗胆碱酯酶药。
抗胆碱酯酶药经肾排出，肾衰竭时其清除率下降和清除半衰期延长。
抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的效果与拮抗药的用量、应用拮抗药时的肌松药做用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反可能延长肌张力恢复时间。用抗胆碱酯酶药拮抗的效果与其药量有关，药量大效果好，但药量有封顶效应，新斯的明、吡啶斯的明及依酚氯铵的封顶剂量分别为0.7mg/kg、0.28mg/kg和1mg/kg，再加大剂量也无增强拮抗效应，因为全部乙酰胆碱酯酶活性已被抑制时，再增加该酶的抑制药就有害而无益。
新斯的明拮抗长时效肌松药，肌张力恢复后再发生重箭毒化的机会较拮抗中、短时效肌松药后的机会多，但一般只要抗胆碱酯酶药的药效较肌松药的药效长就不致在肌张力恢复后再发生重箭毒化。不过酸碱和电解质失平衡、肾衰竭及年龄等均可以影响抗胆碱酯酶药对非去极化肌松药的拮抗效果。
抗胆碱酯酶药除做用于烟碱样胆碱受体外，还做用于毒蕈碱胆碱受体，致唾液分泌增多，肠蠕动增快及心率减慢，为防止这些不良反应需与抗胆碱药合用。临床上常用阿托品对抗抗胆碱酯酶药引起的毒蕈碱样做用，而不对抗烟碱样做用。常用剂量为新斯的明0.035mg/kg与阿托品0.015mg/kg合用。新斯的明的消除半衰期约为45min。
近年正在开发一种新型肌松药拮抗剂Org25969。它是一个经环糊精修饰的化合物，能够直接和甾类肌松药以1：1比例形成化学螯合，一旦结合后，肌松药便不能产生做用，然后Org25969和被其俘获的肌松药在体内通过肾排泄。环糊精本身不具活性，因而没有不良反应。由于做用不涉及毒蕈碱样受体，所以不需要与抗胆碱药合用。实验表明它可以有效地拮抗甾体类肌松药特别是罗库溴铵的做用，对非甾体类肌松药做用不佳，对去极化肌松药无效。此拮抗药的另一特点是能拮抗深的肌松做用，深度神经肌肉阻滞后使用适当剂量的Org25969，平均在3min内即被拮抗。且拮抗后没有再箭毒化的发生。该拮抗药正处于临床试验阶段。