五、麻醉中管理

维持术中循环稳定至关重要。原位肝移植按麻醉及手术过程可分为以下4个阶段：

1.0期

麻醉诱导及准备阶段。此期的关键在于平稳的麻醉诱导过程及各种必要监测，包括血流动力学监测、心电图、上肢动脉压、Swan-Ganz导管、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、ETCO2、直肠和鼻咽温及尿量连续监测、保留动脉穿刺（桡动脉）以备术中间断进行血气分析、电解质及酸碱、血糖测定及整套凝血功能测定等。为保证术中输血，需至少开放两条大的静脉通道，多在颈内、外静脉或肘部静脉置入16～18号导管。在麻醉诱导后即可开始应用抗生素，以便术中保持一定的血药浓度。

2.1期

切开皮肤至病肝切除前，亦称无肝前期。这一期主要是肝分离引起大量失血和大量输血带来的生理紊乱。门静脉、股静脉及腋静脉插管准备静-静脉转流，切除病肝。此期大约持续4～6h。大量失血，分解代谢的酸性产物聚积，缺血的肝释放大量K+及H+，使血K+、H+持续升高，血流动力学波动很大。又因大量输入库血，不能代谢的枸橼酸又加重了上述生理紊乱，发生严重的低钙血症。因此需及时处理酸碱平衡失调及离子紊乱。每输血1000mL可静脉滴注5%碳酸氢钠30mL及1%氯化钙10mL，快速输血补液，如应用血细胞回收器（cell-saver）可大大减少输入库血带来的并发症。由于肝产热停止，大量快速输血补液，体温开始下降，因此手术室温度应保持在20℃～22℃，手术台设置保温毯，输血补液均需加温。使体温保持在34℃以上，避免体温过低所致心律失常的发生。(https://www.daowen.com)

3.2期（无肝期）

病肝切除至移植肝循环灌通前，此期一般持续1～2h。血K+变化不明显，酸中毒进一步加重。在阻断门静脉和下腔静脉时，心排血量可急剧下降＞50%。目前多采用静-静脉转流，将下腔静脉及门静脉血转至腋静脉，避免了回心血量骤减所致的血压剧降以及血液瘀滞带来的不良效应和肾损害。但却增大气栓、血栓栓塞的可能性，及散热增多使体温进一步下降，手术开始后体温下降0.3℃/h，而在静-静脉转流期体温下降高达0.9℃/h，此期注意保护肾功能，持续静脉滴注“肾剂量”多巴胺可增加肾血流量，防治肝肾综合征的发生。

4.3期（新肝期）

移植肝血循环再通至手术结束。静-静脉转流停止，随着门静脉、腔静脉及肝动脉开放，如大量高钾性冷保存液进入循环易使血K+及H+迅速升高，引起血流动力学的剧烈波动，因此在开放肝上腔静脉时应放出含保存液的血液200mL左右。血流再通后肝细胞开始工作，乳酸、枸橼酸经代谢易致碱血症、低钾，因此先前纠酸不可过度。在新肝期是极不稳定的时期，约有30%的患者发生低血压，并有心动过缓。偶尔这种低血压很难纠正。

术中还应注意处理凝血功能紊乱。多数患者在术前已有凝血功能紊乱，大量出血及输血使其进一步加重。应及早处理，输入当天新鲜血、血小板和部分凝血因子。另外注意血糖调整，术中由于应激反应，血糖多升高，无须常规输糖，可间断测定血糖变化。当移植肝功能恢复后由于糖向细胞内转移及合成肝糖原，可有血糖下降，且波动很大，需持续输葡萄糖液，且需频繁监测血糖，避免血糖过高或过低。

术后多需机械通气24h，并因肝功能恢复后，术中输血等因素所致酸性产物可经代谢发生代谢性碱中毒，可将Pa（CO2）维持相对高水平。