神经外科手术麻醉的处理
（一）术前评估与准备
神经外科手术患者术需常规访视，了解患者全身情况及主要脏器功能，做出ASA评级。对ASAⅢ、Ⅳ级患者，要严格掌握手术麻醉适应证并选择手术时机。对下列情况应采取预防和治疗措施，以提高麻醉的安全性。
（1）有颅内压增高和脑疝危象，需要紧急脱水治疗，应用20%甘露醇1g／kg快速静滴，速尿20～40mg静脉注射，对缓解颅内高压、脑水肿疗效明显。有梗阻性脑积水，应立即行侧脑室引流术。
（2）有呼吸困难、通气不足所致低氧血症，需尽快建立有效通气，确保气道畅通，评估术后难以在短期内清醒者，应行气管插管。颅脑外伤已有大量误吸的患者，首要任务是行气管插管清理呼吸道，并用生理盐水稀释冲洗呼吸道，及时使用有效抗生素和肾上腺皮质激素防治呼吸道感染，充分吸氧后行手术。
（3）低血压、快心率往往是颅脑外伤合并其他脏器损伤（肝、脾破裂、肾、胸、腹、盆骨损伤等所致大出血），应及时补充血容量后再行手术或同时进行颅脑手术和其他手术。注意纠正休克，及时挽救患者生命。
（4）由于长期颅内压增高而导致频繁呕吐，致脱水和电解质紊乱患者，应在术前尽快纠正。降颅压时应注意出入量平衡，应入量大于出量，并从静脉补充营养，待病情稳定后行手术。
（5）由垂体和颅咽管瘤合并血糖升高和尿崩症等内分泌紊乱，术前也应及时给予处理。
（6）癫痫发做者术前应用抗癫痫药和镇静药制止癫痫发做，地西泮10～30mg静脉滴注，必要时给予冬眠合剂。如癫痫系持续发做，应用1.25%～2.5%硫喷妥钠静脉注射缓解发做，同时注意呼吸支持和氧供。
（7）由于脑外伤、高血压、脑出血、脑血管破裂所致蛛网膜下腔出血，使血小板释放活性物质致脑血管痉挛，常用药物有尼莫地平10mg，静脉注射，每日2次。也可应用其他缓解脑血管痉挛的药物，能有效降低脑血管痉挛引发的并发症和死亡率。
（8）术前用药对没有明显颅脑高压、呼吸抑制患者术前可常规用药，用量可据病情酌情减量；对于重症患者，有明显颅脑高压和呼吸抑制患者，镇痛和镇静药原则上应慎用，否则会导致高CO2血症。
（9）监测除常规血压、心电图、心率、动脉血氧饱和度，还应监测有创动脉压、血气分析、呼气末CO2、CVP、尿量等。
（10）神经外科手术麻醉的特点
1）安全无痛：麻醉要镇痛完全，对生理扰乱小，对代谢、血液化学、循环和呼吸影响最小。
2）肌肉松弛：在确保患者安全的条件下，麻醉要有足够的肌肉松弛。肌松药不能滥用，要有计划地慎重应用。
3）降低患者应激反应：要及时处理腹腔神经丛的反射--迷走神经反射。要重视术中内脏牵连反射和神经反射的问题，积极预防和认真处理，严密观察患者的反应，如血压下降，脉搏宽大和心动过缓等。可辅助局部内脏神经封闭或应用镇痛镇静药，以阻断神经反射和向心的手术刺激，维持神经平稳。
4）术中应保证输液通畅，均匀输血，防止输液针头脱出。如果一旦发生大出血，补充血容量不及时，或是长时间的低血压状态，可引起严重后果，甚至危及生命。
（二）麻醉方法
1．局部麻醉在患者合做的情况下，适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗及立体定向功能神经外科手术等。头皮浸润用0.5%普鲁卡因（或0.75%利多卡因）含1：20万肾上腺素，手术开始时静脉滴入氟哌利多2.5mg、芬太尼0.05～0.1mg，增加患者对手术的耐受能力。(https://www.daowen.com)
2．全身麻醉气管插管全身麻醉是现代常用麻醉方法，为了达到满意的麻醉效果，即诱导快速、平稳，插管时心血管反应小，麻醉维持平稳对各项生命体征影响小，目前临床上较多使用静吸复合麻醉。
（1）麻醉诱导
①硫喷妥钠（4～8mg／kg）；芬太尼（4～8μg／kg）或舒芬太尼（0.5～1.0μg／kg）静脉注射+维库溴铵（0.1μg／kg）静脉注射。
②丙泊酚（1.5～2mg／kg）；咪达唑仑（0.1～0.3mg／kg）+维库溴铵（0.1mg／kg）+芬太尼（5 μg／kg）静脉注射。
③对冠心病或心血管功能较差的患者，依托咪酯（0.3～0.4mg／kg）+芬太尼（5μg／kg）+维库溴铵（0.1mg／kg）+艾司洛尔[500μg／（kg·min）]，在充分吸氧过度通气情况下行气管插管。
（2）麻醉维持
①常采用吸人异氟烷（或安氟烷、七氟烷等）加非去极化肌肉松弛药及麻醉性镇定药。
②静脉维持泵注丙泊酚[4～6mg／（kg·h）]或咪达唑仑[0.1mg／（kg·h）]，配合吸人异氟烷（安氟烷、七氟烷等），按需加入镇痛药及非去极化肌肉松弛药。
③全凭静脉麻醉，使用把控技术（TCI），静脉输注丙泊酚+瑞芬太尼及非去极化肌肉松弛药。
（三）麻醉管理
（1）仰卧头高位促进脑静脉引流，有利于降低ICP；俯卧位应注意维持循环稳定和呼吸通畅，并固定好气管导管位置。
（2）开颅前需使用较大剂量麻醉镇痛药如芬太尼，手术结束前1～2h禁止使用长效镇痛剂如哌替啶、吗啡等，有利于术毕患者及时苏醒和良好通气。
（3）术中间断给肌松剂，应及时追加用量，防止患者躁动。对上神经元损伤患者和软瘫患者，应用肌松剂宜小剂量，应用苯妥因钠对非去极化肌松剂有拮抗做用，应加大肌松剂使用剂量。
（4）该类患者手术期间宜机械通气，并间断行过度通气，保持PetCO2在4.0kPa左右。
（5）术毕患者应迅速苏醒，但又不能有屏气或呛咳现象以免使颅内压升高、脑出血等，可使用拉贝洛尔、艾司洛尔、尼莫地平控制血压升高，也可使用芬太尼0.05mg静脉注射，或2%利多卡因2mL行气管内注入防止呛咳反射所致颅内压升高、脑出血等。
（6）液体管理：术前禁食、禁水丢失量按8～10mL／kg静脉滴注，手术中液体维持按4～6mL／kg补给，患者术前应用脱水剂，已有明显高涨状态，补充液应是生理盐水或等张胶体液。多数学者认为神经外科患者应维持血浆渗透压浓度达到305～320mmol／L较为理想，达不到时应使用脱水利尿剂。
（7）使用大剂量脱水利尿剂患者，可产生大量利尿做用，术中应加强对钾、钠、血糖和血浆渗透浓度测定，以利于及时发现和纠正。