其他静脉麻醉药
（一）氯胺酮
氯胺酮（ketamine）是苯环己哌啶的衍生物，相对分子质量为238D，pKa为7.5。盐酸氯胺酮呈白色结晶，易溶于水，其水溶液在室温下性能稳定，无色、澄清，pH为3.5～5.5。氯胺酮具有很高的脂溶性，血浆蛋白结合率为12%～37%，在生理pH时，44%呈非离解状态。
1.药代动力学
氯胺酮静脉注射后约1min，肌内注射后约5min血药浓度即达高峰。由于氯胺酮具有高脂溶性，药效学又能使心排血量和脑血流量增加，注射后能迅速透过血-脑屏障进入脑内，使患者迅速入睡。然后，随着其血药浓度的降低，其脑内浓度亦下降，并逐渐由脑组织向其他器官和组织转移，药物再分布可促使患者迅速苏醒。氯胺酮主要在肝内代谢，通过肝药物代谢酶系统P450酶的做用进行生物转化。代谢产物主要是去甲氯胺酮和脱氢去甲氯胺酮。其代谢产物虽具有一定的药理学活性，消除半衰期较长，但麻醉效能为原药的20%～30%，在脑内的浓度又很低，因此，不能产生睡眠做用，但可使患者的苏醒期延迟。大多氯胺酮以葡萄糖醛酸的形式经尿道排出，仅2.5%以原形排出，有少量经胆道排出。因此，肾功能受损的患者药物做用会有所增强。
2.药效学
（1）中枢神经系统：氯胺酮是目前唯一具有良好镇痛做用的静脉麻醉药，做用于中枢神经系统产生的体征与传统的全麻药不同。表现为：神志虽然消失，而表情淡漠、睁眼凝视、眼球震颤、角膜湿润；肌肉僵直，角膜、吞咽及咳嗽反射仍然存在；镇痛做用强，尤其是体表镇痛效果好，但对内脏的镇痛效果差，腹腔手术牵拉内脏时仍有反应；记忆力暂时丧失，但遗忘做用不如苯二氮卓类显著。这是氯胺酮选择性抑制新皮质和非特异性弥散投射丘脑系统，兴奋边缘系统的结果。此时，患者表现为感觉与环境的分离，情绪活动与神志消失不符，患者可流泪和唾液分泌增加，膝反射、脊髓传入反射亢进，因而称为“分离麻醉”（dissociative anesthesia），是氯胺酮麻醉的特征。氯胺酮可使脑血流量增加，颅内压和脑脊液压升高，脑代谢和氧耗量增加，但脑血管阻力下降。脑血流量增加可能与动脉压升高和脑血管扩张有关。
（2）循环系统：氯胺酮可使心肌收缩力增强、心率增快、血压及肺动脉压升高。静脉注药后5min可使血压升高约20%～25%，收缩压升高更为明显。氯胺酮对循环的兴奋做用是由于直接兴奋中枢交感神经系统的结果，但在自主神经功能严重受损时，对心肌有直接抑制做用。对于危重患者，尤其是低血容量休克及交感神经呈高度兴奋者，给以氯胺酮偶遇血压下降，并且与氯胺酮用量和注射速率有关，可能与氯胺酮的直接心肌抑制做用相关。此外，氯胺酮可增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，使肾上腺素引起的心律失常增多。氯胺酮有直接舒张血管平滑肌的做用和由交感神经介导的血管收缩做用，因而全身血管阻力无明显变化。虽然氯胺酮可增加冠状动脉的血流，但并不能代偿因心率增快和血压升高而引起的氧耗量增加。氯胺酮可增加肺血管阻力，右心功能减退者禁忌使用氯胺酮。但能很好地维持低氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonaryvasoconstriction，HPV）反应，对单肺通气是有利的。
（3）呼吸系统：氯胺酮对呼吸的抑制与用量和注射速度相关。静脉注射0.5～1.0mg/kg对呼吸的影响轻微，而超过2mg/kg、注药过快（30s内），可引起明显的呼吸抑制，表现为潮气量降低，呼吸频率减慢，甚至呼吸暂停。因此，应用氯胺酮时应密切观察呼吸，必要时进行人工呼吸。氯胺酮对支气管平滑肌有直接舒张做用，使肺顺应性增加，呼吸道阻力降低，并能缓解多种原因引起的支气管痉挛，也常用于治疗哮喘持续状态，可能与其拟交感神经做用有关。对咽喉保护性反射的抑制轻微，发生舌后坠和喉痉挛者较少，但绝对不能因此而放松对呼吸道的管理。氯胺酮可引起唾液分泌增多，尤其是儿童，不利于保持呼吸道通畅，并可能导致喉头痉挛，麻醉前应给以阿托品。尽管氯胺酮对吞咽、咳嗽等反射无明显抑制，但患者的神志已消失，仍有发生反流和误吸入的可能，应特别注意呼吸管理。
（4）其他：氯胺酮可使骨骼肌的张力增加，麻醉期间及恢复期患者有时出现肢体不自主的运动或抽动可能与此有关。眼外肌由于肌紧张而失去平衡，可产生眼球震颤现象，并可导致眼内压升高。氯胺酮对肝、肾功能无明显影响；不影响患者的免疫功能，无免疫抑制做用；有时可使血糖轻度增高。可增加妊娠子宫的张力，并可增加子宫收缩频率。
3.临床应用
氯胺酮具有良好的镇痛做用，尤其是体表镇痛效果好，且对呼吸和循环系统的影响较小。主要用于：①体表短小手术的麻醉，如烧伤患者的清创植皮、大面积的敷料更换等；②小儿基础麻醉；③危重患者（如休克患者）的全麻诱导和维持；④阻滞麻醉时的辅助用药；⑤与其他麻醉药复合应用，用于麻醉的维持。但对于合并高血压、颅内高压、缺血性心脏病者、严重瓣膜病及癫痫患者，不宜单独应用氯胺酮进行麻醉。
氯胺酮可经静脉、肌内、口服及直肠给药，但常用途径是经静脉和肌内注射。氯胺酮注射液中含有防腐剂三氯叔丁醇，具有神经毒性，故禁用于蛛网膜下腔注射，硬膜外用药也应特别小心慎重。静脉注射剂量为0.5～2.0mg/kg，肌内注射剂量为5～10mg/kg。以10～45μg/（kg·min）的速度持续输注可用于全麻的维持。在静脉复合麻醉中，常与丙泊酚配伍以达到镇痛良好而麻醉恢复快的目的。但氯胺酮麻醉时可使肌张力增加，眼内压、颅内压升高；口腔内分泌物增加，尤其是小儿；麻醉恢复期容易发生烦躁不安、幻觉、噩梦及精神症状，尤其在青年、女性、急诊患者多见。
（二）依托咪酯
依托咪酯（etomidate）又称乙咪酯，属于咪唑类衍生物，是一种快速、催眠性静脉麻醉药。依托咪酯为咪唑的羟化盐，为白色结晶粉末，易溶于水，但在水中不稳定，开启后应在24h内使用。目前制剂是溶解于35%丙二醇中或做成乳剂。丙二醇溶液的性能稳定，在室温下可保存2年，pKa为4.2，大约99%的药物在血中呈非离子状态。依托咪酯乳剂在药效上没有明显改变，但可减少注射部位疼痛、肌阵挛和局部血栓性静脉炎的发生率。乳剂的渗透压较低，可减少红细胞溶血。
1.药代动力学
依托咪酯静脉注射后血浆药物浓度迅速上升，首先快速分布到血液灌注丰富的器官，然后再分布到肌肉及脂肪组织。脑内浓度上升迅速，约30s患者意识即可消失，1min时脑内浓度达峰值。药物的再分布使脑内药物浓度降低，当脑组织的药物浓度降低到一定程度时，患者可快速苏醒。依托咪酯的药代动力学变化符合开放三室模型。肝血流量的改变可明显影响依托咪酯的消除半衰期，肝硬化患者的消除半衰期相应延长。血浆蛋白结合率约为76.5%，血浆清蛋白减少者，非结合部分增加，药效增强，对于低蛋白血症者，用药剂量应酌减。依托咪酯主要是在肝和血浆中被酯酶迅速水解代谢而失去药效，因此，代谢的速度很快，时效较短，主要代谢产物为羧酸。仅有2%左右以原形经尿排泄，代谢产物的85%以上随尿排出，13%经胆道排出。
2.药效学
（1）中枢神经系统：对中枢神经系统具有抑制做用，静脉注射后在一次臂-脑循环时间内即可使患者入睡，且有遗忘做用。苏醒快，单次静脉注射临床剂量（0.1～0.4mg/kg）后，7～14min患者自然苏醒。依托咪酯麻醉时脑电图（EEG）的改变与硫喷妥钠的影响相似，但低剂量时不增加β波的活动，无肌阵挛或惊厥样活动。依托咪酯具有抗惊厥做用，可用于治疗癫痫状态。可降低脑的氧代谢率、脑血流量和颅内压，单次静脉滴注5～20mg可以控制急性颅内压升高，对缺氧性急性脑损伤有一定保护做用。(https://www.daowen.com)
（2）循环系统：依托咪酯对心血管系统的影响轻微，适用于心脏储备功能较差或低血容量等高危患者的麻醉诱导。在静脉注射麻醉诱导剂量的依托咪酯后，平均动脉压降低约10%，心率和心脏指数降低约12%，而心脏每搏量、左室舒张末压和收缩性无明显改变。对心肌传导功能也无明显影响，不抑制心房肌的自主活动，不影响浦肯野氏纤维的传导功能。对冠状动脉有轻度舒张做用，使冠状动脉血流量增加，加上心率减慢，使心肌供氧增加而耗氧量降低，对于冠心病患者有利。不抑制缺氧性肺血管收缩反射。
（3）呼吸系统：对呼吸无明显抑制做用，静脉注射诱导剂量的依托咪酯后，多数患者可表现出短暂的通气增量，呼吸频率增快，然后很快转为平稳。但剂量较大或注射速度过快时，偶遇见较长时间的呼吸暂停，可能与其对延髓呼吸中枢的抑制做用有关，有效的人工呼吸可使自主呼吸迅速恢复。依托咪酯诱导后发生咳嗽和呃逆者并不多见，无诱发组胺释放做用，对于呼吸道敏感者较为安全。
（4）其他：对肝肾功能无明显影响；对肾上腺皮质功能有一定抑制做用，并与剂量相关，有时可长达5～8h，主要是抑制皮质醇的合成。临床研究表明，麻醉诱导或短时间应用对肾上腺皮质功能无明显影响，而对危重患者持续输注依托咪酯做为镇静剂，有增加死亡率的报道。因此，依托咪酯一般只用于全麻诱导，用于麻醉维持仍存在质疑。
3.临床应用
主要用于全麻诱导，尤其适用于合并心血管疾病患者、危重患者以及已知有药物过敏反应或遗传性过敏者的麻醉诱导。但不能用于肾上腺皮质功能障碍者，不主张以重复注射或持续输注方法来维持麻醉或ICU患者的镇静。依托咪酯的诱导剂量为0.3mg/kg，在老年患者可减为0.15～0.2mg/kg。对儿童剂量应适当增加，必要时可以用到0.39mg/kg。其不良反应有：恶心、呕吐，注射痛和血栓性静脉炎，肌阵挛和肌颤搐。预注依托咪酯0.03mg/kg对减少肌阵挛和肌颤搐及其程度可能有一定效果。
（三）丙泊酚
丙泊酚（disoprofol，diprivan，propofol）又称异丙酚，是一种起效快、做用时间短、苏醒迅速而完善、持续输注后无蓄积的新型静脉麻醉药。丙泊酚为烷基酚的衍生物，具有高脂溶性，不溶于水。1977年首先被制成聚氧乙基蓖麻油溶液，但由于易发生过敏反应，后被制成含有大豆油和蛋白磷脂的乳剂。丙泊酚的pH为7.4，pKa为11.0，因而99.7%以非离子化状态存在。常用制剂为白色乳剂，在室温下稳定，可保存在25℃环境下，不宜冰冻。对光不敏感，可不避光保存。应用前应振荡混匀，必要时可以5%葡萄糖水溶液稀释。
1.药代动力学
丙泊酚单次静脉注射进入血液循环后，血药浓度很快升高，但在体内的再分布速度迅速，药物很快进入到周边室，跨过血-脑屏障做用于脑细胞，使血药浓度下降。药代动力学模式为二室或三室开放型模型（表1）。丙泊酚的治疗浓度窗变化较大，与年龄和手术类型相关，用药量应根据临床效果来调节。其血-脑平衡时间较短，因而很容易达到治疗浓度。给药方式包括静脉单次注射、持续静脉输注或靶控输注。与氧化亚氮或阿片类联合应用时，丙泊酚的血药浓度应达到4～6μg/mL，这时患者的神志消失，而血药浓度在1.0，1g/mL以下时，患者即可苏醒。主要在肝代谢，代谢速度较快，与葡萄糖醛酸和硫酸盐做用生成水溶性、无活性的化合物，经肾排出。在尿内以原形排出者不到1%，随粪便排泄者为2%。因为丙泊酚的全身消除率大于肝的血流量，推测可能还存在肝外的代谢。有研究发现，肺动脉血中的丙泊酚浓度大于桡动脉血，而且发现了代谢产物2-6-异丙基-1，4-对苯二酚，提示肺可能有对丙泊酚的代谢功能。
2.药效学
（1）中枢神经系统：丙泊酚对中枢神经系统的做用主要是催眠、镇静和遗忘，其镇痛做用很弱，但并不增强躯体对疼痛刺激的敏感性。丙泊酚对脑电图具有明显的抑制做用，快速注药时可出现突发性抑制，并与血药浓度相关。脑电双频谱指数（BIS）可反映中枢神经系统的镇静程度，与血药浓度有良好的相关性。清醒者的BIS值一般在90以上，随着麻醉逐步加深，BIS逐渐降低，最低可降到0。丙泊酚麻醉时BIS值的变化曲线与咪达唑仑、硫喷妥钠类似，BIS值为50时，95%受试者的神志消失；BIS值为63和51时，分别有50%和95%的受试者对语言指令无反应；BIS值为77时，95%的受试者无回忆。丙泊酚有很强的抗惊厥做用，可减少棘波的活动，可用于终止癫痫发做状态。丙泊酚可降低颅内压、脑血流量及脑氧代谢率，但不影响脑血管对二氧化碳的自主调节功能。丙泊酚与硫喷妥钠一样，可降低脑氧代谢率，并具有清除氧自由基以减少自由基引起的脂质过氧化做用，因而对急性缺血性脑细胞具有保护做用。
（2）循环系统：诱导剂量的丙泊酚对心血管系统即有明显的抑制做用，表现为对心肌具有直接的抑制做用和对血管的扩张做用。结果使动脉压显著降低，由可以看到，其对血压的影响程度比硫喷妥钠还要强，尤其是老年人、心功能障碍及低血容量者，血压降低非常显著，并与丙泊酚的用量和注药速度相关。其血管扩张做用包括动、静脉，可能与降低交感神经活性和直接血管平滑肌松弛做用有关。静脉持续输注100μg/（kg·min）时，对外周血管阻力降低明显，与给药前相比最大可降低30%左右。因此，对于老年人、心脏储备功能受限者及有效循环血容量不足者，应严格控制丙泊酚的用量和输注速度，或者与其他静脉麻醉药或麻醉性镇痛药配伍使用，以减轻丙泊酚对心肌抑制和对血管扩张的做用。
（3）呼吸系统：丙泊酚可产生剂量依赖性呼吸抑制，表现为潮气量降低、呼吸频率减慢，每分通气量和血氧饱和度均降低，剂量增加时可出现呼吸暂停，甚至完全停止。静脉注射常规诱导剂量的丙泊酚，约有25%～35%的患者发生呼吸暂停。研究表明，丙泊酚引起的呼吸停止时间要长于硫喷妥钠。给以维持量的丙泊酚可使潮气量降低，呼吸频率增加，并可抑制呼吸中枢对高二氧化碳和低氧的反应性。丙泊酚可明显抑制喉头反射，气管内插管时极少引起喉头痉挛，有利于全麻诱导插管。对于COPD患者，丙泊酚可舒张支气管平滑肌，而不抑制HPV。因此，持续输注丙泊酚维持麻醉对于单肺通气是有利的。
（4）其他：单次给予丙泊酚不会改变肾静脉或肝门静脉的血流量，对肝肾功能也无明显的影响。但可因动脉血压的降低而降低肝血流量和肝对其他同时应用的药物的摄取率，而减少这些药物的清除。亚催眠剂量的丙泊酚具有明显的抗呕吐做用，以丙泊酚维持麻醉者呕吐的发生率很低，但其做用部位还不清楚。可以缓解经硬膜外或蛛网膜下腔给予阿片类药物引起的瘙痒，并用于治疗胆汁郁积造成的瘙痒。丙泊酚不会引起恶性高热，可做为恶性高热易发人群的全麻诱导药物。临床剂量的丙泊酚不影响皮质醇合成，也不改变人体对促肾上腺皮质激素刺激的正常反应，重复应用丙泊酚不影响肾上腺皮质功能。但有报道认为，丙泊酚可抑制白细胞对细菌的吞噬和杀灭做用，并且减少危重患者的淋巴细胞增生做用。
3.临床应用
主要用于全麻的诱导和维持、门诊手术的麻醉、非全麻和ICU患者的镇静。丙泊酚诱导剂量一般为1～2.5mg/kg。对于老年人、合并有心功能障碍者，不仅要减少用量，同时应限制注药速度，以免引起血压骤然降低。单独应用丙泊酚仅适用于短小手术麻醉的维持，而对复杂或时间较长的手术，都与其他麻醉性镇痛药、肌松药或吸入性麻醉药复合应用来维持全身麻醉。以丙泊酚维持麻醉应采用静脉连续输注法，更适用于靶控输注法（TCl），可维持麻醉的相对稳定。一般用量为4～12mg/（kg·h），TCI时的血药浓度为6～8μg/L。门诊手术麻醉用量为1～2mg/（kg·h）时，停药后10min患者即可回答问题，平均131min离院。亚催眠剂量的丙泊酚可做为阻滞麻醉时的辅助药，剂量为0.5～1mg/（kg·h），但必须确保阻滞效果完善，否则患者可能会躁动不安，同时应防止发生呼吸抑制。在ICU镇静的起始剂量为0.3～2mg/（kg·h），平均每天最大剂量不应超过15mg/（kg·h）。但丙泊酚对静脉有轻度刺激做用，注射时局部有疼痛或不适感。对呼吸和循环的抑制做用较强，可引起呼吸停止、低血压和心动过缓，持续时间亦较长，并与用量和注射速度相关，尤其是用于老年人，应特别注意。因此，使用时应备有人工呼吸设备和急救药品。