甲状腺功能亢进症手术的麻醉
甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导致循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。根据引起甲状腺功能亢进的原因可分为原发性、继发性、高功能腺瘤三类。原发性甲状腺功能亢进症最常见，其发病机制目前认为可能是一种自身免疫性疾病。病人年龄多在20～40岁，甲状腺弥漫性肿大，两侧对称，且常伴有眼球突出。
（一）麻醉前评估
麻醉前访视病人时，可根据其症状，体征及实验室检查评估其甲状腺功能亢进症的严重程度。
1.临床表现
主要包括：①性情急躁，容易激动，失眠，双手平行伸出时出现震颤。②食欲亢进，但却体重减轻、怕热、多汗、皮肤潮湿。③脉搏快而有力（休息及睡眠时仍快）、脉压增大、病程长者可出现甲亢性心脏病，严重病例可出现心房颤动，甚至充血性心力衰竭。④突眼征常发生于原发性甲状腺功能亢进症患者，双侧眼球突出、眼裂开大，上下眼睑不能完全闭合，以致角膜受损，严重者可发生溃疡甚至失明。⑤甲状腺弥漫性对称性肿大，严重者可压迫气管等，但较少见，可扪及震颤，并闻及血管杂音。⑥内分泌紊乱，无力、易疲劳等。
2.特殊检查
①基础代谢率：常用计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。测定时应在完全安静、空腹时进行（一般是早晨清醒后未起床时），正常值为±10%，增高至+20%～30%为轻度甲亢，+30%～60%为中度，+60%以上为重度。②甲状腺摄131碘率测定：正常甲状腺24h内摄取131碘量为人体总量的30%～40%，如果2h内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或24h超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。③血清T3、T4含量测定：甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半。④促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验，静脉注射TRH后，促甲状腺激素不增高，则有诊断意义。
3.病情评估
根据上述临床表现及特殊检查以及是否曾发生甲状腺危象等可以对病情严重程度做一评估。一般应经过一段时间抗甲状腺功能亢进药物治疗，待病情稳定后才考虑手术，否则，围手术期间易发生甲状腺危象。如果甲状腺功能亢进症症状得到基本控制，则可考虑手术，具体为①基础代谢率小于+20%；②脉率小于90次/分，脉压减小；③病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加等。
（二）麻醉前准备
1.药物准备
是术前降低基础代谢率的重要措施。有两种方法：①先用硫脲类药物降低甲状腺素的合成，并抑制机体淋巴细胞自身抗体产生，从而控制因甲状腺素升高而引起的甲亢症状。待甲亢症状被基本控制后，改用碘剂（Logul氏液）1～2周，再行手术。②开始即服用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。
硫氧嘧啶类药物包括甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶，每日200～400mg，分次口服，咪唑类药物，如他巴唑（甲硫咪唑）、甲亢平（卡比马唑）每日20～40mg，分次口服。碘剂含5%碘化钾，每日三次，第一日每次3滴，以后每日每次增加一滴，至每次16滴为止。由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操做。必须说明的是，碘剂的做用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，并减少甲状腺的血流量。但停用碘剂后甲状腺功能亢进症状可重新出现，甚至比原来更严重，因此，凡不准备实施手术者，不要服用碘剂。对于上述两种药物准备无效者或不能耐受者，现主要加用β受体阻滞药，如普萘洛尔。普萘洛尔能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，而改善甲状腺功能亢进症的症状，剂量为每6h口服一次，每次20～60mg，一般一周后心率降至正常水平，即可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不足8h，所以最后一次口服应在术前1～2h，手术后继续服用1周左右。对于患哮喘、慢性气管炎等病人忌用。(https://www.daowen.com)
2.麻醉前用药
根据甲状腺功能亢进症状控制的情况和将采用的麻醉方法综合考虑，一般来说，镇静药用量较其他病种要大。可选用巴比妥类或苯二氮类药物，如咪达唑仑0.07～0.15mg/kg。对某些精神高度紧张拟选择气管内麻醉的病人，可加用芬太尼0.1mg、氟哌利多5mg肌肉注射，具有增强镇静、镇痛、抗呕吐的做用。为了减少呼吸道分泌物，可以选用M受体阻滞药，一般选用东莨菪碱。应该强调的是，对于有呼吸道压迫或梗阻症状的病人，麻醉前镇静或镇痛药应减少用量或避免使用。
（三）麻醉方法的选择
1.局部浸润麻醉
对于症状轻，病程短或经抗甲状腺药物治疗后，病情稳定，无气管压迫症状，且合做较好的病人可采用局部浸润麻醉，特别适应于微创手术。选择恰当浓度的局麻药，一般不加肾上腺素，以免引起心率增快，甚至心律失常。充分皮内、皮下浸润注射，虽然可完全消除手术所致疼痛刺激，但由于甲状腺功能亢进症病人精神紧张状态确非一般，加上甲状腺手术体位和术中牵拉甲状腺组织引起不适反应，术中必须静脉注射镇痛或镇静药，故现在已极少采用局部浸润麻醉于甲状腺功能亢进症患者。
2.颈丛神经阻滞或连续颈部硬膜外阻滞
颈丛神经阻滞的麻醉效果较局部浸润麻醉优良，一般可获得较好的麻醉效果，但仍未摆脱局部麻醉的缺点，如手术牵拉甲状腺时病人仍感不适，此外，若手术时间较长者，麻醉做用逐渐消退，需要加用局部浸润麻醉或重新神经阻滞等。颈部硬膜外阻滞能提供最完善的镇痛效果，同时因阻滞心脏交感神经更利于甲状腺功能亢进病人，可用于防治甲状腺危象，更适应于手术前准备不充分的病人。术中可适量辅以镇痛药及镇静药，如芬太尼及氟哌利多等，以减轻术中牵拉甲状腺所致的不适反应。手术中可能因硬膜外阻滞平面过广、静脉辅助药做用等出现呼吸抑制。故麻醉期间需严密观察患者呼吸功能变化，避免呼吸道梗阻及窒息发生，同时准备气管插管用具。
3.气管内麻醉
是目前采用最广泛的麻醉方法。适合于甲状腺较大或胸骨后甲状腺肿，伴有气管受压、移位、术前甲状腺功能亢进症状尚未完全控制或精神高度紧张不合做的病人。气管内麻醉能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性。不足之处是术中无法令患者配合以确定是否损伤喉返神经，此外，若病人术中发生甲状腺危象则体征可能不够明显，必须予以重视。总之，应根据病情选择合理的麻醉药物和麻醉诱导方式并完成气管内插管术，且采用必要的监测技术，使病人平稳渡过手术期。
（1）全身麻醉诱导和气管插管术：困难气管内插管常发生于甲状腺手术患者，麻醉前应有足够的思想和技术准备，包括准备不同内径的气管导管、不同型号的喉镜，甚至纤维支气管镜。对于有呼吸道压迫症状者，宜选择表面麻醉下清醒气管内插管。对于大多数甲状腺功能亢进症患者，若症状控制较好，且不伴有呼吸道压迫症状者，可采用快速诱导气管内插管。但必须注意，凡具有拟交感活性或不能与肾上腺素配伍的全麻药，如乙醚、氟烷、氯胺酮均不宜用于甲状腺功能亢进病人。其他药物，如硫喷妥钠、异丙酚、琥珀胆碱、恩氟烷、异氟烷等均可选用。麻醉诱导过程中充分吸氧去氮，诱导务必平稳，避免屏气、呛咳，插管困难者可借助插管钳、带光源轴芯或纤维支气管镜等完成气管插管。有气管受压、扭曲、移位的病人，宜选择管壁带金属丝的气管导管，且气管导管尖端必须越过气管狭窄平面。完成气管插管后，应仔细检查气管导管是否通畅，防止导管受压、扭曲。甲状腺手术操做不仅可使声带及气管与气管导管壁彼此摩擦，而且可直接损伤气管壁，易引起喉头气管炎症，导致声嘶、喉痛，甚至喉痉挛、喉水肿而窒息。另一方面术后创面出血也可压迫呼吸道，这些因素均可导致病人术后呼吸道梗阻。
（2）全身麻醉维持：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、芬太尼、维库溴铵、罗库溴铵等，对甲状腺功能几乎无影响，且对心血管功能干扰小，对肝、肾功能影响小，可优先考虑使用。至于麻醉做用较弱的药物，如氧化亚氮、普鲁卡因，对甲状腺功能亢进的病人可能有麻醉难以加深的可能，必须增加其他药物或复合以恩氟烷或异氟烷吸入或异丙酚静脉点滴。一组来自因垂体瘤所致的继发性甲状腺功能亢进症的研究表明，麻醉维持选择较高浓度异丙酚[8～10mg/（kg·h）]，可达到较恰当的动脉血浓度（2～4μg/mL），此时异丙酚的廓清率也较高（2.8L/min）。而乙醚、氟烷和氯胺酮则禁用或慎用于甲状腺功能亢进病人。
（3）气管拔管术：手术结束后待病人完全清醒，咽喉保护性反射业已恢复后方可考虑拔除气管导管。由于出血、炎症、手术等诸因素，拔除气管导管后，病人可突然发生急性呼吸道梗阻。为预防此严重并发症，必须等病人完全清醒后，首先将气管导管退至声门下，并仔细观察病人呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，如果情况良好，则可考虑完全拔除气管导管，并继续观察是否出现呼吸道梗阻。如果一旦出现呼吸道梗阻，则应立即再施行气管插管术，以保证呼吸道通畅。