硬膜外间隙阻滞
（一）概述
硬膜外间隙阻滞是将局部麻醉药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，简称为硬膜外麻醉。现代硬膜外麻醉主要是连续硬膜外麻醉，单次法已经使用很少，因为此法可控制性太差，易发生意外，根据病情手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少。连续硬膜外阻滞已成为临床上常用的麻醉方法之一。
1.高位硬膜外阻滞
于C5～6之间行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适应甲状腺、颈部和胸壁手术。
2.中位硬膜外阻滞
穿刺部位在T6～T12之间，常用于胸壁和上中腹部手术。
3.低位硬膜外阻滞
在L1～L4，之间，常用于下腹、下肢、盆腔手术。
4.骶管阻滞
经骶裂孔穿刺阻滞神经，适合于肛门、会阴部手术。
（二）硬膜外腔解剖
椎管内硬膜称为硬脊膜，在枕骨大孔处与枕骨骨膜相连，从此以下分为内、外两层，形成间隙。硬脊膜相当于内层及其在枕骨大孔向下延续部分，形成包裹脊髓的硬脊膜囊并抵止于骶椎。因此，通常所说的硬脊膜实际上是指硬脊膜的内层，俗称为硬膜。硬膜附着枕骨大孔的边缘，这可防止麻醉药从硬膜外腔进入颅脑。硬脊膜的外层是由椎管内壁的骨膜和黄韧带融合而组成。内、外两层之间的腔隙即为硬膜外腔。硬膜外腔包含有疏松的网状结缔组织、脂肪、动静脉、淋巴管和脊神经。其中血管以丰富静脉丛为主，这些静脉没有瓣膜，它们与颅内和盆腔的静脉相通，因而如将局麻药或空气注入这些静脉丛，可立即上升到颅内。硬脊膜外腔后方（背间隙）从背正中或黄韧带至硬脊膜之间的距离上窄下宽，下颈部约1.5～2mm；中胸部约3～4mm；腰部最宽约5～6mm，成人硬脊膜外腔容积约100mL（骶部约占25～30mL）。
（三）硬脊膜外阻滞的机制及生理影响
1.局麻药是经多种途径发生阻滞做用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要做用方式。
2.局麻药在硬膜外腔的扩散
（1）局麻药的容量和浓度：容量越大阻滞范围越广，所以容量是决定硬膜外阻滞的“量”的重要因素；浓度越高阻滞就越完善，所以浓度是决定硬膜外阻滞的“质”的重要因素。硬膜外阻滞麻醉要达到满意效果，既要有足够的阻滞范围，又要阻滞得完善（完全），质与量应并重，不能偏向一面。
（2）从理论上讲药物注射速度越快，就越有利于局麻药在硬膜外腔扩散，就可获得宽广的麻醉阻滞平面。在临床工作中大多数学者认为注药速度过快，增加血管对局麻药的吸收，易导致中毒，而且由于注入药物量受到限制，所以平面扩散节段增加也有限。普遍认为注药速度以0.3～0.75mL/s为好。
（四）硬膜外腔压力
有关硬脊膜外腔穿刺时出现的压力的发生机制，虽然说法很多，但至今仍无一个明确定论。现归纳几种学说如下：
1.硬脊膜被穿刺针推向前方，间隙增大而产生负压。
2.胸膜腔内负压通过椎间孔或椎旁静脉系统传递至硬脊膜外腔。
3.脊柱屈曲使硬脊膜外腔增大产生负压。
4.穿刺时穿刺针尖顶黄韧带，黄韧带弹性回缩时形成负压。颈部和胸部硬膜外腔负压发生率为96%，腰部发生率为88%，骶管则不出现负压。
（五）硬膜外阻滞的影响
1.对中枢神经系统的影响
（1）注药后引起一过性脑压升高，临床上患者感头晕。
（2）局麻药进入血管内引起毒性反应，严重时患者抽搐或惊厥。
（3）局麻药长时间在体内积累，当它在血液中的浓度超过急性中毒阈值时，引起毒性反应。
（4）硬膜外麻醉对中枢神经系统间接影响是阻滞后低血压所引起的，如低血压引起脑缺氧，导致呕吐中枢兴奋从而发生呕吐。
2.对心血管系统影响
（1）神经因素
①脑交感神经传出纤维被阻滞，致阻力血管和容量血管扩张。
②硬膜外麻醉平面超T4时，心脏交感纤维阻滞，心率减慢，心输出量减少。
（2）药理因素
①局麻药吸收入血后，对平滑肌产生抑制，对β受体进行阻滞，而导致心排出量减少。
②肾上腺素吸收后，兴奋β受体，心排出量增加，周围阻力下降，因此在临床上局麻药液中加入肾上腺素，则肾上腺素的药理做用能对抗局麻药对机体造成的药理因素方面的影响。
（3）局部因素：局麻药注射过快，引起脑脊液压力升高（短时），而致血管张力和心输出量反射性升高。
3.对呼吸系统影响
对呼吸的影响主要取决于阻滞平面高度，尤其是运动神经被阻滞范围更为重要。
（1）药物浓度：药物浓度的高低直接关系到运动神经是否被阻滞。在中低位硬膜外麻醉时可使用常规浓度，如利多卡因，浓度为1.5%～2%；在高位硬膜外麻醉时禁止使用正常或高浓度局麻药，否则必定会造成运动神经被阻滞，而使呼吸肌和辅助呼吸肌肌麻痹，致患者呼吸停止。临床应用药物中发现，0.8%～1%利多卡因和0.25%布比卡因对运动神经纤维影响最小，常使用在高位硬膜外麻醉中。
（2）老年人、体弱者、久病或过度肥胖患者，这些患者本身存在通气储备下降，如遇阻滞平面高，对呼吸影响就会更大，甚至不能维持正常通气，必须辅助或控制呼吸。
4.对内脏的影响
硬膜外麻醉对肝、肾功能没有直接影响，而是由于麻醉过程引起血压下降，间接影响到肝、肾功能，此轻微而短暂的影响对正常人来讲无重要临床意义。血压下降至7.98～9.31kPa（60～70mmHg）以下时，肝血流量减少26%，随着血压恢复，肝血流也恢复至正常；肾小球滤过率下降9%，肾血流减少15%，随着血压恢复，肾功能恢复至正常。
5.对肌张力发生影响的做用机制
（1）运动神经传入纤维被阻滞。
（2）局麻药选择性阻滞运动神经末梢，而使肌肉松弛，临床工作中腹部手术硬膜外麻醉时，肌肉松弛程度不比应用肌松药松弛腹肌的效果差，但是值得注意的是部分患者在硬膜外麻醉时，运动神经阻滞是不全的。
（六）硬脊膜外腔阻滞的临床应用
1.适应证
（1）主要适用腹部手术，凡是适合于蛛网膜下腔阻滞的下腹部及下肢手术，均可采用硬膜外腔麻醉。
（2）颈部、上肢和胸部手术也可应用，但应加强对呼吸和循环的管理。
2.禁忌证
（1）严重高血压、冠心病、休克及心脏代偿功能不全者。
（2）重度贫血、营养不良者。
（3）穿刺部位有感染。
（4）脊柱严重畸形或有骨折、骨结核、椎管内肿瘤。
（5）凝血障碍。
（6）中枢神经疾病。
（七）硬膜外腔穿刺技术
1.穿刺点的选择
应以手术切口部位和手术范围、中央脊神经相应棘突间隙为穿刺点。各部位穿刺点的选择，为了确定各棘突间隙位置，可参考下列体表解剖标志：①颈部最明显突起的棘突为第7颈椎棘突；②两侧肩胛冈联线为第3胸椎棘突；③两侧肩胛下角联线高于第7胸椎棘突。
2.体位
临床上常用侧卧位，具体要求与蛛网膜下腔阻滞相同。
3.穿刺方法
硬脊膜外腔穿刺可分为直入法和侧入法两种。
（1）直入法：在选定的棘突间隙做一皮丘，再做深层次浸润。目前临床上应用15G或16G硬膜外穿刺针，该针尖呈勺状，较粗钝，穿过皮肤有困难，可先用15～16G锐针刺破皮肤，再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入，缓慢进针，针的刺入到达棘上韧带时，针应刺入其韧带中心位置，并固定穿刺针，是直入穿刺成功的重要因素。针的刺入位置及到达硬膜外腔位置必须在脊柱的正中矢状线上。穿刺针在经过皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→到达硬脊膜外腔。针尖到达硬脊膜外腔被确定后，即可通过穿刺针置入硬膜外导管并固定好。
（2）侧入法：也称旁正中法。对直入法穿刺有困难，胸椎中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，老年人棘上韧带钙化等情况可应用侧入法。棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，直接经黄韧带进入硬脊膜外腔，局部浸润麻醉后，用15G锐针刺破皮肤，硬膜外穿刺针眼进入，穿刺针应垂直刺入并推进穿刺针直抵椎板，然后退针约1cm，再将针干略调向头侧，针尖指向正中线，沿椎板上缘经棘突间孔突破黄韧带进入硬膜外腔。
4.硬膜外腔的确定
当穿刺针刺破黄韧带时，阻力突然消失，负压同时出现，回抽无脑脊液流出，即能判断穿刺已进入硬膜外腔。具体判断方法有：
（1）阻力骤减：穿刺针抵达黄韧带时，术者可感到阻力增大，并有韧性感。这时将针芯取下，接上盛有生理盐水和1mL左右的空气注射器；推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵达黄韧带，此时可继续慢进针并推动注射器芯做试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，此时注射器内空气即被吸入，同时注气或生理盐水没有任何阻力，表示针尖已进入硬脊膜外腔。值得注意的是针尖位于椎旁疏松组织中，阻力也不大，易误认为在硬膜腔。鉴别方法：注入空气时，手感到穿刺部位皮下组织肿胀，置入导管试试，如遇阻力就说明针尖不在硬膜外腔。
（2）负压现象：临床上常用负压现象来判断硬膜外间隙。当穿刺针抵达黄韧带时，拔除针芯，在针蒂上悬挂一滴局麻药或生理盐水。当针尖破黄韧带而进入硬膜外腔对，可见悬滴液被吸入，此即为悬滴法负压试验。此法试验缺点是妨碍顺利进针。(https://www.daowen.com)
（3）正压气囊试验：针尖抵达黄韧带时，在针蒂处接个正压小气囊，当穿刺针尖进入硬膜外时气囊因气体进入硬膜外腔而萎瘪。
（4）其他：进一步证明针尖进入硬膜外腔的方法有：①抽吸试验：接上注射器反复轻轻抽吸，无脑脊液流出（吸出），证明针尖确已在硬膜外腔；②气泡外溢试验：接上装2mL生理盐水和2mL空气的注射器，快速注入后取下注射器，见针蒂处有气泡外溢则可证实；③置管试验：置入导管顺利，提示针尖确在硬膜外腔。
5.连续硬膜外阻滞置管方法
（1）皮肤至硬膜外腔距离是穿刺针的全长（成人用穿刺针长10cm，小儿用穿刺针长7cm），减去针蒂至皮肤距离。
（2）置管：麻醉者以左手背贴于患者背部；以拇指和示指固定针蒂，其余3指夹住导管尾端；用右手持导管的头端，经针蒂插入针腔，进至10cm处，可稍有阻力，说明导管已达针尖斜面，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外腔，继续插入3～5cm，导管一般插至15cm刻度停止。不宜置管太深，除去针干长度（10cm），硬膜外腔实际留管一般3～5cm，临床经验证明导管在硬膜外腔少于2cm，药物扩散效果较差，导管在硬膜外腔长于5cm易在硬外腔打折或弯曲，影响药物扩散吸收。
（3）拔针：调整导管深度，应一手拔针，一手固定导管并保持导管往针干里推进，以免导管在拔针时被带出过多，而致置管失败。置管后，将导管尾端与注射器相连接，回吸无回血或脑脊液，注入少许空气或生理盐水无阻力表明导管通畅，位置正确，即可固定导管。
（4）注意事项：置管遇有阻力需重新置管时，必须将管连同穿刺针一并拔出，否则导管有被斜口割断的危险；如插入时觉得导管太软，不宜使用管芯做为引导，以免导管穿破硬膜外腔而进入蛛网膜下腔，置管过程中患者有肢体感觉异常或弹跳，提示导管已偏于一侧椎间孔刺激脊神经根，应重新穿刺置管。导管内有血流出说明导管进入静脉丛，少量出血可用含肾上腺素的生理盐水冲洗。如果无效果，应避免注药，重新换间隙穿刺。
（八）硬膜外麻醉管理
1.常用麻醉药物
（1）利多卡因：做用迅速，穿透力和弥散力都较强，麻醉阻滞较完善，应用浓度为1%～2%，起效时间为5～12min，做用时效为60～80min，最大用量为400mg。该药的缺点是久用后易出现快速耐药性。临床应用利多卡因与丁卡因配成1.6%混合溶液（丁卡因0.2%），与布比卡因配成混合液（利多卡因1.5%～1.6%，布比卡因0.25%～0.3%）。
（2）丁卡因：常用浓度为0.2%～0.3%，用药后10～15min时产生镇痛做用，需20～30min时麻醉开始完善，做用时效为3～4h，一次最大用量为60mg。因为该药毒性较大，临床上不单独应用于硬膜外麻醉，常与利多卡因混合应用，其浓度一般为0.2%～0.25%，最高浓度最好控制在0.33%以内，以免引起毒性增加。
（3）布比卡因：常用浓度为0.5%～0.75%，4～10min起效，可维持4～6h，但肌肉松弛效果只有0.75%溶液才满意。
（4）哌罗卡因：用法同布比卡因，但运动阻滞差，常用于硬膜外镇痛及无痛分娩。
2.局麻药浓度选择
硬膜外麻醉的深度和做用时间主要取决于麻醉药物浓度。对手术部位和手术要求不同，对局麻药浓度应做一定选择，并具有一定的原则性。颈部手术需选择1%利多卡因、0.25%布比卡因；胸部手术需选择1%～1.2%利多卡因、0.25%布比卡因，浓度不宜过高，否则膈神经被阻滞，或其他呼吸肌受影响，而致通气锐减，严重者可致呼吸停止。为了达到腹肌松弛要求，腹部手术需较高药物浓度，如应用1.6%～2%利多卡因、0.5%～0.75%布比卡因；下肢手术镇痛需较高浓度局麻药，如0.75%布比卡因才能达到良好镇痛效果。此外，虚弱或年老患者浓度要偏低。
3.局麻药的混合使用
临床上是将长效和短效、起效慢和起效快的局麻药配成混合液，以达到起效快、做用时效长、减少局麻药毒性反应的目的。
4.注药方法
一般拟采用下列程序进行。①试验剂量：注入局麻药3～5mL，观察5min，（排除误入蛛网膜下腔）。②每隔5min注药3～5mL，直至12～18mL，此为初始剂量。药物首次总量以达到满意阻滞效果为止，用药量限制在最大用量范围内，争取以最少局麻药达到满意麻醉效果。③根据每种药物做用时效，到时间按时追加首次总量1/2～1/3局麻药，直至手术结束。随着手术时间延长，用药总量增大，患者对局麻药耐受性将降低，临床工作中应慎重给药。
（九）硬膜外腔阻滞失败
1.阻滞范围达不到手术要求的原因
（1）穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛；
（2）多次硬膜外阻滞致硬膜外腔出现黏连，局麻药扩散受阻等。
2.阻滞不全原因
（1）硬膜外导管进入椎间孔致阻滞范围受限。
（2）导管在硬膜外腔未能按预期方向插入。
（3）麻醉药物浓度和容量不够。
3.完全无效原因
（1）导管脱出或误入静脉。
（2）导管扭折或被血块堵塞，没法注入药物。
（3）导管未能插入在硬膜外腔。
4.硬膜外穿刺失败原因
（1）患者体位不当，脊柱畸形，过分肥胖，穿刺点定位困难。
（2）穿刺针误入椎旁肌群，或其他组织未能发现。
凡是遇有下列情况，从安全角度考虑，应放弃硬膜外麻醉：①多次穿破硬脊膜；②穿刺针误伤血管，致较多量血液流出；③导管被折断、割断而残留硬外腔。
（十）硬膜外麻醉的意外及并发症
1.穿破硬膜
（1）硬膜外穿刺是一种盲探性穿刺，因此穿刺者应熟悉解剖层次，穿刺时缓慢进针，仔细体会各椎间韧带不同层次刺破感觉，并边进针边试阻力消失和负压现象，以避免穿破硬脊膜致发生全脊麻和脊髓损伤。
（2）麻醉者思想麻痹大意，求快而进针过猛，有时失误而致硬膜穿破。
（3）穿刺针斜面过长，导管质地过硬，都增加穿破硬膜可能性，这种穿破有时不易及时发现。
（4）多次施行硬膜外阻滞患者，硬膜外腔由于反复创伤出血，药物化学刺激硬膜外腔使其黏连而变窄，严重者甚至闭锁，易穿破硬膜。
（5）脊柱畸形或病变、腹内巨大肿瘤或腹水、脊柱不易弯曲、穿刺困难、反复穿刺，易穿破硬膜。
（6）老年人韧带钙化、穿刺时需用力过大，可致穿破。
（7）小儿硬膜外腔较成人窄，如小儿没施行基础麻醉或药量不足，穿刺时稍动，就可致硬膜穿破。
处理：一旦穿破应改用其他麻醉方法，如穿刺在L2间隙以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门、会阴区，改脊麻。
2.穿刺针或导管误入血管
硬膜外间隙有丰富血管，有时发生穿刺针或导管误入血管，发生率据文献报道为0.2%～0.3%，尤其是足月孕妇，因硬膜外腔静脉怒张故更易发生。若经针干或硬膜外导管里出血较少，经调整针和导管位置，用生理盐水冲洗后，再没血液流出，可注射2%利多卡因1～2mL，观察有无局麻药毒性反应，5～10min后无毒性反应，可继续给药。如针干或硬膜外导管里出血量较多，应用1：40万肾上腺素生理盐水冲洗硬膜外腔后，改椎柱间隙穿刺。若再发生出血应禁用硬膜外麻醉。
3.空气栓塞
硬膜外穿刺，利用空气行注气试验以利判断穿刺针是否进入硬膜外腔，是常用的鉴别手段，但是空气常随损伤血管而进入循环，致空气栓塞的发生率为20%～45%。临床上应用空气1～2mL，不致引起明显症状，如注气速度达2mL/（kg·min），进入血液空气超过10mL，就可能致患者死亡。空气栓塞临床表现有气体交换障碍（肺动脉栓塞），缺氧和发绀，继而喘息性呼吸。意识迅速丧失，呼吸停止，随后血压下降，心跳停止。
（1）处理：取头左侧卧位，防止气栓进入脑，又可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞。心跳停止患者可剖胸行心室内抽气，心脏复苏。
（2）预防：尽可能减少注入空气到硬膜外腔，限制在2mL以内。
4.广泛阻滞
硬膜外麻醉时常用量局麻药造成异常广泛阻滞平面，有以下三种可能性：①局麻药误入蛛网膜下腔产生全脊麻；②局麻药误入硬膜下间隙引起广泛阻滞；③局麻药在硬膜外腔出现异常广泛阻滞平面。
（1）全脊麻：发生率为0.10%～0.050%，临床上表现为全部脊神经支配区域均被阻滞，意识消失，呼吸、心跳停止。
处理：维持患者循环和呼吸功能。气管插管行机械呼吸支持患者呼吸，循环以扩容和血管收缩药物支持，使循环稳定，患者可在30min后苏醒。心跳停止按心肺复苏处理。预防十分重要，硬膜外麻醉必须试验给药，用药量应不大于3～5mL，注药后仔细观察病情5～10min，如出现麻醉平面广泛，下肢运动神经被阻滞现象应放弃硬膜外麻醉，并支持患者循环和呼吸至平稳为止。
（2）异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药以后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但不是全脊麻。阻滞范围广，但仍有节段性，腰部和骶神经支配区域仍正常。特点：多发生于注入局麻药后20～30min，前驱症状有胸闷、呼吸困难、烦躁不安，然后出现呼吸衰竭甚至呼吸停止。血压多出现明显下降，有的病例血压下降不明显。脊神经被阻滞常达到12～15节段。
处理：支持呼吸和循环。
预防：硬膜外麻醉应遵循分次给药方法，以较少用药量达到满意阻滞平面，忌一次注入大容量局麻药（8～15mL），以免造成患者广泛脊神经被阻滞。异常广泛的脊神经阻滞的两种可能性是硬膜外间隙广泛阻滞与硬膜下间隙广泛阻滞。
5.脊神经根或脊髓损伤
（1）神经根损伤：硬膜外阻滞穿刺都是在背部进行，脊神经根损伤主要为后根，临床症状主要是根痛，即受损伤神经根分布的区域疼痛，表现为感觉减退或消失。根痛症状的典型伴发现像是脑脊液冲击症，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时疼痛加重。根痛以损伤后3天之内疼痛最剧烈，随时间推移，症状逐渐减轻，2周左右大多数患者疼痛可缓解或消失，遗留片状麻木区可达数月以上。处理：对症治疗，预后均较好。
（2）脊髓损伤：损伤程度有轻有重，如导管直接插入脊髓或局麻药直接注入脊髓，可造成严重损伤，甚至贯穿性损害。临床患者感到剧痛并立即出现短时意识消失，随即出现完全性、松弛性截瘫，部分患者因局麻药溢出至蛛网膜下腔而出现脊麻或全脊麻，暂时不会出现截瘫症状。脊髓横贯性伤害时血压偏低而不稳定。严重损伤患者多死于并发症或残废生存。
脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别：
①脊髓损伤时患者出现剧痛而神经根损伤当时有“触电”感或痛感。
②神经根损伤后感觉缺失仅限于1～2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突平面相一致；而脊髓损伤感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1节段，上胸部低2个节段，下胸部低3个节段。脊髓损伤重点在于预防，但是一旦发生要积极治疗，重点在于治疗早期的继发性水肿：主要应用大剂量皮质类固醇，以防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后的自体溶解；应用脱水治疗，减轻水肿对血管内部压迫，减少神经元的损害；应用大剂量B族维生素，以促进神经组织康复。中后期治疗可应用针灸、推拿按摩、理疗行康复治疗，经治疗后部分病例可望基本康复。
6.硬膜外血肿
硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率为2%～5%，但出现血肿形成的患者并不多见。诊断：硬膜外麻醉出现背部剧痛基本可诊断。行椎管造影、CT或磁共振对于诊断及明确阻塞部位很有帮助。治疗：及早手术治疗，在血肿形成后8h内行椎板切除减压，均可恢复。手术延迟必将导致永久性残废，故争取时间尽快采取手术减压是治疗关键。预防措施：对有凝血功能障碍患者和正在使用抗凝治疗的患者应避免应用硬膜外麻醉，穿刺时有出血病例应用生理盐水冲洗，每次5mL，待回流液颜色变浅后，改全身麻醉。
7.感染
硬膜外脓肿。患者除出现剧烈背部疼痛，还出现感染中毒症状如发热、白细胞总数和中性粒细胞明显升高。治疗早期（8h内）行椎板切除减压引流，应用大剂量抗生素治疗，一般患者康复，延误治疗可致永久性截瘫。