直视心脏及大血管手术麻醉
（一）先天性心脏病手术的麻醉
1.术前访视及用药
术前了解病史、体格检查、心导管检查、胸片、心电图和超声心动图等诊断性检查结果。化验方面要了解血型、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血激酶时间（APTT）、红细胞比积、动脉血气和血清尿素氮等。术前用药可肌内注射吗啡及东莨菪碱。也可加服安定，以增加镇静效果。对2岁以下婴幼儿使用吗啡和夏天使用东莨菪碱应谨慎。婴幼儿术前3～4h可给清流质，术前4h禁食。对严重发绀型心脏病患儿术前给药应慎重。
2.监测
①心电图，可监测心率及心律的变化及心肌缺血的情况。②脉搏、血氧饱和度，了解术中循环功能及气体交换方面的变化。③呼气末CO2浓度测定（ETCO2）及呼吸气CO2浓度变化图形测定，实时反应气管导管是否误入食管，通气不足或过度等。④经食管超声心动图，测定心脏功能、补充术前诊断及手术效果即刻评估。⑤直接动脉压，估计循环功能，常用的是桡动脉测压，其他如股动脉、足背动脉和肱动脉等均可穿刺置管。⑥中心静脉压，常用途径有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉和颈外静脉等。⑦右房及左房测压，左房压可用于调节血容量以达到合适的心排血量，了解术后左室功能。术后观察比较左右房的压力对了解术后的情况极有价值。⑧体温，一般监测鼻咽温和直肠温。⑨尿量，是估价血容量及心排血量是否正常，体外循环灌流是否满意及下腔静脉有无阻塞的最可靠指标。⑩动静脉血气、电解质、血红蛋白及心排血量。激活凝血时间（ACT）与凝血因子，体外循环插管时应将ACT延长至400秒，心肺转流时应维持在500秒以上。血糖，心肺转流中或术后高血糖可引起非酮性高渗性昏迷、多尿及低钾。
3.心肺转流前的麻醉处理
左向右分流的先心病，吸入麻醉药诱导快而静脉诱导慢。而右向左分流的先心病，吸入麻醉的诱导缓慢，静脉麻醉诱导迅速。体重低于15kg的患儿多采用经鼻气管插管。麻醉诱导插管稳定后即可进行动静脉测压、测温及导尿等操做。及时进行血气检查，使pH维持在正常范围。发绀型先心病代谢性酸中毒比较严重，常需碳酸氢钠适当纠正。输液速度以动、静脉压及尿量为参考。
4.心肺转流中的麻醉处理
（1）心肌保护：目前普遍采用心脏降温与药物停跳相结合的方法使心肌保护获得较满意的结果。37℃氧合血停搏液保护心肌法理论上使心肌不存在缺血缺氧。
（2）麻醉维持：需向人工肺内吹入一定浓度的麻醉药或从血中注入静脉麻醉药以维持麻醉。
（3）心脏复跳：开放主动脉前应使鼻咽温恢复到37℃以上，开放主动脉后不能自动复跳可除颤复跳。严密观察动静脉压的变化下逐渐补充血容量至稳定。如左房压升至15mmHg而平均动脉压小于50mmHg时，应给予多巴胺或异丙肾上腺素等正性肌力药物和硝普钠等血管扩张药来增加心排血量。
5.心肺转流停止后的处理
停止体外循环，拔出上、下腔静脉插管，循环平稳，无明显活动性出血后宜及早注入鱼精蛋白拮抗肝素。鱼精蛋白宜缓推，此时应停止使用扩血管药物，如有血压明显下降可经主动脉插管输血。注意血容量的补充，有低心排时还需扩张末梢血管以减少阻力并增强心肌收缩力。
术毕应护送患儿入ICU，搬动患者时应注意血流动力学的改变，途中不应中断正性肌力药物的输注。从手术室到ICU的时间要尽可能快，应有带氧气的简易呼吸器支持呼吸，同时有带心电图、脉搏和氧饱和度的监视器随行。
（二）后天瓣膜病变性心脏病手术的麻醉
后天瓣膜病患者具有病程长、心功明显受损的特点。术前应了解患者原发病变或全身各重要脏器有无继发改变，有无心衰、房颤及栓塞史，有无心绞痛史。危险因素主要有年龄大于60岁；ASAⅢ级或以上；合并有肝、肾功不全、高血压、糖尿病等；心功能Ⅳ级以上，心胸比大于0.7；左室射血分数（EF）＜30%，左室舒张末径大于75mm，收缩末径大于610mm；肺动脉平均压大于75mmHg；全肺阻力大于1000dyne/（s·cm2）；合并有呼吸功能不全、心律失常；再次手术；合并有冠心病。
麻醉前用药应使患者入室时不紧张，抗胆碱药用东莨菪碱。房颤患者的洋地黄药物应持续至手术前日。重症患者可在麻醉前放置飘浮导管进行血流动力学及心排血量监测。可采用食管超声心动图监测术中心功能，并对手术效果进行验证。对麻醉药物的选用应考虑其对心肌收缩力、心率、心律、前负荷、后负荷及心肌耗氧的影响。吗啡、芬太尼及苏芬太尼对心肌的抑制做用轻，但均可引起心率减慢。氯胺酮、本可松可使心率增快。吸入麻醉药可抑制心肌进一步降低心排血量。
1.二尖瓣狭窄
（1）病理生理特点：左室充盈不足，限制足够心排血量；左房压力及容量均超负荷；肺瘀血可致肺动脉高压，进而导致右室功能障碍致衰竭；病史长者多伴有房颤，部分有血栓形成。
（2）麻醉管理原则：防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排血量进一步下降；防止心动过缓，每min心排血量需一定数量心率补偿每搏量的不足，心动过缓失去代偿功能可使血压严重下降；右侧压力升高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物做用或液体的输入数量和速度都应谨慎；除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物；血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药；房颤伴快室率时，用洋地黄控制心率；保持足够血容量，但要注意输注量及速度，以防肺水肿；术后可能需要一定时间的呼吸辅助。
2.二尖瓣关闭不全
（1）病理生理特点：左室容量超负荷；左房扩大；肺水肿及右心衰。
（2）麻醉管理原则：防止高血压，高血压使二尖瓣反流增加，可用扩血管药，降低周围阻力以减少反流；防止心动过缓，心动过缓延长舒张期增加反流；充分保证足够血容量；左室可能需要正性肌力药支持其功能。
3.主动脉瓣狭窄
（1）病理生理特点：排血受阻，左室压力超负荷，心排血量受限；左室明显肥厚或轻度扩张；左室顺应性下降；心室壁肥厚伴有心内膜下缺血；心肌做功增大，心肌需氧量增高。
（2）麻醉管理原则：平均动脉压下降时可用血管收缩药物将血压维持在安全水平；除非血压严重下降，避免应用正性肌力药；避免心动过缓，因每搏量已下降，需适当的心率维持冠状动脉灌注；避免心动过速，过快的心率增加心肌氧需及氧供；保持足够血容量，但勿过量；如心房退化或失去窦性心律则应用起搏器。
4.主动脉瓣关闭不全
（1）病理生理特点：左室容量超负荷；左室肥厚及扩张；舒张压低，降低冠状动脉血流量；左室做功增加。
（2）麻醉管理原则：防止高血压，血压升高可增加反流；防止心动过缓，延长的舒张期可增加反流，增加心室容量和压力，且低舒张压减少冠状动脉供血；降低外周血管阻力以降低反流量；充分保证足够血容量。(https://www.daowen.com)
（三）冠状动脉架桥术的麻醉
1.术前病情估计
了解患者心肌的供氧与耗氧的平衡及心脏泵血功能的情况。包括心绞痛的类型，心脏功能的分级，心电图有无缺血表现，左室功能（EF、LVEDP、室壁运动节段性分析），冠状动脉造影所示的病变部位及程度，周围血管疾病，影响手术效果的危险因素等。
2.术前药物治疗
主要是通过减少心肌氧耗而不是增加冠状动脉血流量来改善心脏供氧。包括：①硝酸甘油类药物，主要使静脉扩张，减少前负荷，且扩张冠状动脉及增加侧支血运而改善心内膜与心外膜血流比例。②β-肾上腺素受体阻滞药，做用是降低心率、心肌收缩强度及收缩压而减少氧耗量。还可防止房性及室性心律失常，并可使氧离曲线右移，提高向组织供氧的能力。③钙通道阻滞药，通过抑制窦房结及房室交界处细胞的动做电位使心率减慢、不应期延长；扩张血管并使心肌收缩力受到抑制。④洋地黄制剂，注意电解质K+、Mg2+及Ca2+的平衡，组织供氧，酸碱平衡，肾功能情况，甲状腺功能及自主神经系统张力等因素可影响洋地黄引起的中毒症状。⑤利尿药，使血容量减少。⑥防止血栓形成及溶解血栓药，应在术前5～7日停用阿司匹林，经溶栓治疗的患者必须进行手术时应补充纤维蛋白原。
3.麻醉处理
（1）原则：减轻患者的焦急恐惧心理，避免内源性儿茶酚胺的大量分泌而增加心肌耗氧量；尽可能地维持或改善患者心肌供氧与耗氧间的平衡。决定心肌供氧的主要因素是冠状动脉的血流量及动脉血中的氧含量。而影响心肌耗氧的因素是心室壁的张力、心率及心肌收缩力。
（2）麻醉监测：心电图可监测心率、心律和心肌缺血的变化。最好同时监测Ⅱ、C5和V4R3个导联；血流动力学监测可了解心脏泵血功能的情况，组织灌注的好坏，全身血容量是否欠缺或过量，以及心肌供氧与耗氧是否平衡。病情严重者可放置肺动脉漂浮导管评估左、右心室的前负荷；心肌耗氧量的监测可通过一些间接指标估计，有心率收缩压乘积（RPP＝心率×收缩压），麻醉中最好在12000以下；3联指数（TI＝心率×收缩压×PCWP），应在150000以下；张力一时间指数（TTI＝心率×主动脉压力曲线中收缩压面积＝心率×收缩压×左室射血时间）；心内膜活力比（EVR），是心肌供氧与心肌耗氧之比，正常EVR应≥1.0，EVR＜0.7则可能出现内膜下缺血；食管超声心动图监测可进行室壁运动情况分析。
（3）麻醉药物的选择：安定可使冠状动脉扩张，降低LVEDP，是冠心病患者的常用诱导药；硫喷妥钠有心肌抑制做用，可降低心肌收缩力、心排血量、每搏量及血压，但比氟烷或安氟醚的抑制做用弱；氟哌啶有血管扩张及很强的镇静做用，使用时应避免血压下降；氯胺酮有很强的镇静及镇痛做用。有直接抑制心肌收缩力做用，但兴奋交感神经做用更强，心肌耗氧增加；吗啡较好的镇痛做用，无睡眠做用，可引起组胺释放及心动过缓；芬太尼镇痛做用强于吗啡，但持续时间较短，大剂量对心血管系统抑制做用小，减慢心率做用明显。异氟醚做为静脉麻醉辅助药，吸入浓度为0.5MAC时对血流动力学影响不大，血压下降时有窃血现象。安氟醚无窃血现象，在冠心病应用时较易控制。
（4）麻醉中的注意事项：左心功能良好的患者术前用药应偏重，患者移至手术台上后涂敷硝酸甘油软膏以扩张冠状血管。局麻下放置动脉测压管监测血压，便于诱导时保持循环平稳。麻醉诱导原则上应小量多次给药，达到充分镇静及镇痛做用。
切皮及锯胸骨前及时加深麻醉，使心率维持在70～80次/min，收缩压维持在90～100mmHg。CVP可做为血容量状态的粗略指标，并可用于估计LAP。避免过度通气，注意监测血清K+。心肺转流中应注意加深麻醉，如血压仍高需给硝酸甘油或硝普钠等药物，使MAP维持在70～80mmHg。
左心功能不佳的患者常有心肌梗死及充血性心衰史，EF低、LVEDP高及心室壁运动异常。有下列情况时需安置漂浮导管：LVEDP＞18mmHg；EF＜0.4；有室壁运动异常；3个月内发生过心肌梗死；有心肌梗死后的并发症，包括室间隔穿孔、左室室壁瘤、乳头肌功能不全而产生二尖瓣关闭不全；曾发生过充血性心衰和肺水肿；同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。
（5）心肌缺血的预防和处理：心率增快与冠状血管灌注不足是引起心肌缺血的重要原因，血压下降或左室充盈压升高可引起心肌缺血。急性心肌缺血一旦发生应及时处理，处理方法包括调节麻醉深度，调整血容量，改善冠状血管灌注及降低氧耗量等。常用的药物有血管扩张剂、钙通道阻滞剂及β-受体阻滞剂等。
（四）大血管手术的麻醉
1.术前访视及用药
消除患者的焦虑和紧张情绪，术前晚给予安眠剂入睡，诱导前90min口服安定类药物，45min肌内注射吗啡类药物。术前口服可乐定4～5μg/kg可抑制气管插管及手术操做引起的心率增快及血压波动，同时还可减少吸入麻醉剂及镇痛剂的用量。术前口服β-受体阻滞剂可预防心率增快引起的心肌缺血。
2.监测
主动脉手术影响面极广，可波及心脏、肺脏、脑、脊髓及肾等重要器官，术中除心脏手术所需的监测指标如心电图、动脉压、脉搏血氧饱和度、食管超声心动图、漂浮导管血流动力学、肺顺应性、呼气末CO2及血气分析外还可按需采用以下监测：脑电图，颈静脉氧饱和度，诱发电位及肾功能。
3.麻醉诱导与维持
麻醉诱导以平稳过渡为原则。以芬太尼、苏芬太尼或阿芬太尼等镇痛麻醉药为主，辅以安定、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮等使之镇静安眠。给药方法宜小量多次，使麻醉达到一定深度而不抑制心脏循环功能为度。本可松可抵消芬太尼类引起的心率过缓，如需快速达到肌松做用可选用阿曲库铵或维库溴铵。
麻醉维持仍以静脉麻醉为主，吸入麻醉为辅。心功能良好有缺血性心脏病患者吸入氟烷或安氟醚有利于心肌氧供需平衡，而异氟醚有窃血做用，不宜使用。
4.麻醉注意事项
升主动脉手术中可能钳夹无名动脉，应选用左上肢做动脉测压。开胸有动脉瘤破裂危险时可先建立股静脉-股动脉部分体外循环以助紧急处理。
主动脉弓手术的主要困难是如何保护脑避免缺血性损害。需要深低温停循环时室温应控制在15℃左右以防止体温上升，停循环前补给肌松剂一次以避免因缺氧而引发的呼吸兴奋。高血糖症会促进神经损害，可用胰岛素控制血糖略低于正常值。肾上腺皮质激素有助于脑细胞膜的稳定，避免溶酶体酶的释放。甘露醇0.5g/kg有助于防止术后脑水肿。硫喷妥钠可降低脑代谢。
降主动脉手术包括胸降主动脉、腹主动脉及胸腹主动脉手术，因失血较多需保证静脉通路十分通畅。动脉测压应选在右上肢，同时还需在股动脉或足背动脉置管测量被钳夹后主动脉远端的压力。脉搏氧饱和度探头应放于右侧手指。胸降主动脉手术时需采用单肺通气。预防降主动脉术后截瘫的主要措施有：①术前进行脊髓血运造影；②低温，减少脊髓氧耗；③尽量减少阻断主动脉时间；④尽量采用分流术，使远端血压高于60mmHg；⑤阻断主动脉前给予甲基强的松龙；⑥必要时用胰岛素控制血糖在正常水平以下；⑦避免术后低血压。还需注意肾脏保护，方法包括补充晶体液维持正常血容量，使用甘露醇及小剂量的多巴胺及促进高能磷酸盐的合成、消除氧自由基。
主动脉术中如何及时准确补充失血及失液量十分重要，根据PCWP、排尿量及血细胞比容做为输血、输液的指标。维持PCWP正常，尿量40mL/h，血细胞比容25%～30%以上。术中可进行自体血回收。
开放主动脉钳前补充血容量使PCWP高于麻醉诱导前的4～6mmHg，开放主动脉后继续调节使心排血量达到满意水平。