胆道疾病的病理生理

胆道系统的梗阻、感染或出血均需胆道手术（biliary tract surgery）处理。如胆总管或肝管梗阻时，胆汁逆流进入血液，能刺激神经系统，使机体出现一系列中毒症状，如皮肤瘙痒、抑郁疲倦、血压下降、心动过缓，甚至昏迷。胆汁瘀积还使肝受累，呈弥漫性增大，功能损害时将导致凝血机制障碍及低蛋白血症等。由于胆管梗阻，胆管内压力升高，胆管扩张，可出现心律失常、血压下降。如胆管内压力超过30mmH2O（2.9kPa）时胆汁分泌就要停止。

若感染并发化脓性阻塞性胆管炎，极易导致严重感染性休克。此时切开胆总管降低胆总管内压力，血压常很快恢复。胆囊或胆道穿孔或损伤，胆汁进入腹腔可造成化学性或感染性腹膜炎，大量体液（主要来自血浆）渗入腹腔内，严重者可达全身血容量的30%，使病情急剧恶化。此时需大量输血、血浆代用品及液体。胆道出血常由感染、肿瘤或损伤引起，病情复杂，既有大量出血，又并发黄疸或感染，且止血困难。如正出血时手术，容易发现病变部位进行止血，但患者处于低血容量状态，又难以忍受肝叶或肝部分切除术，增加处理的困难。

此外，胆道有丰富的自主神经分布，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆心反射和迷走-迷走反射，可引起反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至心搏骤停。胆道内压增高或做T型管冲洗时注射液体过快也可出现心律失常、血压下降。一般注射阿托品有减轻这种反射的做用。(https://www.daowen.com)

阿托品可使胆囊、胆总管括约肌松弛并可抑制迷走神经反射，麻醉前及手术中可使用。吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，而促使胆道内压上升达300mmH2O或更高，持续15～30min，且不能被阿托品解除，故麻醉前应禁用。胆道手术可促使纤溶酶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出血。

术中应观察出凝血变化，遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板，并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原治疗。