腰—硬联合麻醉

（一）复合麻醉穿刺法

20世纪90年代始，蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞麻醉已广泛应用临床，并取得满意效果。复合脊麻—硬膜外阻滞适合于8岁以上患者的T7以下平面的任何外科手术。脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉可选用两点穿刺（1979，Curelam报告的双节段穿刺法DST），也可采用一点穿刺法（1982，Coates和Mumtaz报告的单间隙穿刺法SST），即向蛛网膜下腔注药，同时也经此穿刺针置入硬膜外导管。两点穿刺法先于T12～L1或L1～2行硬膜外穿刺置入硬膜外导管，然后再于L3～4或L2～3或L4～5行蛛网膜下腔穿刺，注入局麻药液行脊麻；目前国内不少厂家专门设计和制造CSEA配套穿刺针并广泛应用临床，应用特制的联合穿刺针，针的样品都是针套针方式（needLe through needLe technique），即先用一根带刻度的17G或18GTuohyWeiss针（即硬膜外穿刺针）进入硬膜外腔；然后用一29GQuincke或27GWhitaere穿刺针（即蛛网膜下腔穿刺针），套入上述硬膜外穿刺针内，穿过并超出Tuohy针尖11～13mm，就完全可以穿破硬膜（在L3处穿刺自黄韧带至硬膜距离为5～20mm）而进入蛛网膜下腔。如出现针尖顶着硬膜的帐篷现象（Tenting），则将Tuohy针（硬膜外穿刺针），亦包括脊麻针，向内推进少许（3～6mm），以将硬膜穿破，穿过硬膜时，常有“啪”穿破感觉。针确定在蛛网膜下腔后，注药并退出脊麻针，再经硬膜外针（Tuohy）置入硬膜外导管（在硬膜外腔深度为4～5cm），该导管做为补充脊麻或延长麻醉时间用，也可做为术后镇痛。这种复合麻醉方法的麻醉效果基本上可达95%以上，据有关资料统计应用SST时脊麻的失败率达16%，应用DST时其失败率仅3%～4%。

（二）应用SST或DST存在的问题

1.因为患者在进行穿刺时都取侧卧位，而脊麻先注药，若应用重比重药液，注药后不能立即仰卧，还须行硬膜外腔置管。如置管顺利也需1～2min，如置管不顺时间达5min以上，局麻药在蛛网膜下腔发生做用，而容易发生单侧性或偏重单侧性脊麻。如侧卧位时患者体位不当，头或骶偏高或偏低，容易造成麻醉平面过高或过低。

2.SST法很容易损坏脊麻穿刺针的前端，如穿刺针质量不好，损坏的微小金属片脱落下来进入硬膜外腔或蛛网膜下腔。破损的脊麻针的前端在穿破硬脊膜时，会使硬膜损伤更大。

3.在应用SST时硬膜外针要正确处于正中位置，否则前端偏斜，则在应用脊麻穿刺针进行穿刺时也会跟着发生偏斜，甚至引导脊麻针进入硬膜外腔的侧硬膜囊。应用CSEA时在已经产生脊麻的麻醉平面基础上，硬膜外麻醉每扩展阻滞1个节段约需局麻药液1.5～3mL，比单纯应用硬膜外麻醉阻滞1个节段的药量要少，因此麻醉应小剂量给药。

（三）CSEA常用药物剂量和浓度(https://www.daowen.com)

目前临床上脊麻多采用重比重药液，有的学者也应用等比重药液，但等比重药液需坐位穿刺，又容易引起麻醉平面过低，达不到麻醉需求。现分别介绍：

1.重比重药液

脊麻药配制时加10%葡萄糖溶液0.5～1mL，即为重比重液。脊麻用0.5%布比卡因1.6～2.0mL（8～10mg），0.33%丁卡因1.8～2.0mL；硬膜外用0.5%布比卡因10～15mL。

2.等比重药液

脊麻用0.33%丁卡因1.8～2.0mL；硬膜外用1%利多卡因和0.25%布比卡因8～10mL，或0.25%布比卡因10～12mL，硬膜外麻醉追加药量为首次量的1/3～1/2。CSEA优点是做用起效快，麻醉效果确实，肌肉松弛比单纯脊麻或硬膜外麻醉都好。少量脊麻用药达到骶丛的阻滞，明显减少了硬膜外麻醉用药量，降低毒性反应发生率。值得探讨的问题是脑脊液不出、置硬膜外导管困难、单侧脊麻、麻醉平面过广、硬膜外导管误入蛛网膜下腔。